Anda di halaman 1dari 1

surat pernyataan bpjs naik kelas

yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : UTANG AHMAD MUHTAR

Alamat : Kp.Bebedahan Rt02/Rw04 Cibodas Pacet

No.telpon : 082111856988

Bahwa dengan ini menyatakan SETUJU dengan BIAYA NAIK KELAS sesuai dengan tariff

INA_CBS Selisih sesuai senga DIAGNOSA PASIEN

Nama : Ny.Ihat solihat

No.Rekam Medik :00.27.74.64

Tanggal reg. masuk : 7 november 2019

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan semestinya dan akan dilakukan sesuai PROSEDUR
yang berlaku

Cimacan,7 november 2019

Petugas pendaftaran Keluarga pasien

Dwiseptio lamalsa Utang ahmad Muhtar

Anda mungkin juga menyukai