SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK HAMIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YUNITA ANGGRAINI, S.Kep, Ners

NIP : 198703202010012019

Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a

Tempat Kerja : Puskesmas Citra Medika

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Bersedia Tidak hamil dan bersedia menjaga kondisi
tersebut sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas,maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukkannya sebagai petugas haji Indonesia

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudia sebelum
tugas selesai
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Lubuklinggau, Okotber
2018

Yang membuat pernyataan

Yunita Anggraini, S.Kep,

Ners NIP. 198703202010012019
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM KONDISI HAMIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YUNITA ANGGRAINI, S.Kep, Ners

NIP : 198703202010012019

Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a

Tempat Kerja : Puskesmas Citra Medika

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dr. Desmi Gunawan,SpOG,
saya tidak dalam kondisi hamil dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saat melaksanakan
tugas sebagai TKHI

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas,maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukkannya sebagai petugas haji Indonesia

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudia sebelum
tugas selesai
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Lubuklinggau, Okotber
2018

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Dr.Desmi Gunawan, SpOG Yunita Anggraini, S.Kep, Ners

NIP. 198703202010012019
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yudha Pranata, SE

Tempat/tanggal lahir : Lubuklinggau/ 15 Desember 1986

Alamat : Jl. Sersan Rt. 02 Kel. Watervang Kec. Lubuklinggau Timur I

Kota Lubuklinggau

Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya:

Nama : Yunita Anggraini, S.Kep, Ners

NIP : 198703202010012019

Alamat : Jl. Sersan Rt. 02 Kel. Watervang Kec. Lubuklinggau Timur I

Kota Lubuklinggau

Tempat tugas : Puskesmas Citra Medika Kota Lubuklinggau

Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai Tim Kesehatan Haji Indonesia
tahun 1440 H/2019 M

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, Oktober 2018

Yang memberikan izin

Yudha Pranata, SE
KOP SURAT INSTANSI

SURAT IZIN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NIP : Jabatan : Tempat Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa : N a m a : NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja :

Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin dan memberikan
IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2012 M/1433 H apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

(Khusus Bagi Pendaftar PKHI Swasta) Mengetahui …………………....……2012 Kepala

Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala*)
NIP NIP/NRP.

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota, 3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. Kepala UPT Pusat 5.
UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
7. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 8. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES 9.
Bagi Pendaftar swasta harus Diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota