V.

PEMERIKSAAN
III.RIWAYAT PENGOBATAN IV.RIWAYAT KONTAK
SPECIMEN

1.Bagaim
ana 5.Pende 6.Tambaha 3Apakah
2.Dimana
perawatan rita n informasi sebulan yg
mendapat 1.Apkah di
luka? 3.Obat yg sudah di mening tentang 2.Apakah lalu ada HPR 1.Sediaan yg
pengobatan VAR I VAR II VAR III sekitar ada
dicuci berikan gal(Tan riwayat hanya yg di ambil?
pertama yg di gigit
dgn ggal/Bu pengobata menggigit/ma
kali?
air/&sabu lan) n (jika ada) ti?
n/lain2?

Jika Bila
Otak Sediaan lain:
ya:Berapa lebih,berapa
HPR:hasil +/_ +/-
orang? jumlah

DI CUCI
PUSKESMAS
DENGAN 23 AGS 2023 ADA, 2
HILISALAWA TIDAK ADA TIDAK
AIR DAN ORANG
AHE
SABUN

Pj. Program GHPR & LYSSA Puskesmas Non Rawat Inap Lahusa

LISWINDRA BUULOLO, A.Md.Keb

NIP. 199307152022032011
FORM DATA INDIVIDU GHPR & LYSSYA TAHUN 2023
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS NON RAWAT INAP LAHUSA
BULAN : september

NO I.IDENTITAS

Alamat.Des
Jenis
Puskesmas Nama a/Dusun Umur Tahun
Kelamin
Kecamatan

1 Lahusa Priscilla Reinata Daeli Onowaembo 9 Tahun Perempuan

Diketahui:
Kepala Puskesmas Non Rawat Inap Lahusa

URIMIN JAYA HIA, S.KM

NIP
 II.IDENTIFIKASI PENYAKIT
2.Hewanap 3.Lokasi 4.Bagaiman
Gejala yg di 1.Apakah
a yang Gigitan? a tife luka
Tanggal Di timbulkan Pernah di
Pekerjaan menggigit/A muka,teling sayatan,cak
Gigit bisa lebih gigit….Tidak
njing/Kucing a/tangan/leh aran,parut/t
dari 1) /Ya.Kapan
/Kera er,kaki,perut embus

Kaki kanan
Pelajar 9/20/2023 Nyeri Tidak Anjing dan Dada sayatan
kanan
PENYAKIT 6.Setelah di III.RIWAYAT
8.Riwayat
gigit apakah 1.Bagaiman
5.Riwayat Vaksinasi 2.Dimana
hewan a perawatan
Gigitan? 7.Siapa dan HPR? mendapat 3.Obat yg
tersebut di luka?dicuci
tiba2/meme pemilik ti…..ya/tidak pengobatan sudah di
bunuh?ya/ti dgn
gang/mengg hewan tsb. .Kapan pertama berikan
dak.jika air/&sabun/l
anggu/galak terakhir kali?
tidak ain2?
Vaksinasi?
dilaporkan?

Pct Syrup,
di cuci bersih
Cetirizine
tiba tiba iya tetangga tidak ada dengan air puskesmas
Syr, Litacol
mengalir
Syr
III.RIWAYAT PENGOBATAN IV.RIWAYAT KONTAK
6.Tambahan
5.Penderita informasi
1.Apkah di
meninggal(T tentang 2.Apakah
VAR I VAR II VAR III sekitar ada
anggal/Bula riwayat hanya
yg di gigit
n) pengobatan
(jika ada)
Jika Bila
ya:Berapa lebih,berapa
orang? jumlah

9/20/2023 9/27/2023 10/11/2023 Tidak tidak ada

Pj. Program GHPR & LYSSA Puskesmas Non Raw

LISWINDRA BUULOLO, A.Md.Keb

NIP. 199307152022032011
 V.PEMERIKSAAN
AYAT KONTAK
SPECIMEN
3Apakah
sebulan yg
lalu ada 1.Sediaan
HPR yg yg di ambil?
menggigit/m
ati?
Otak
Sediaan
HPR:hasil
lain:+/-
+/_

Tidak ada

uskesmas Non Rawat Inap Lahusa

FORM DATA INDIVIDU GHPR & LYSSYA TAHUN 2023
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS NON RAWAT INAP LAHUSA
BULAN : Oktober

NO I.IDENTITAS II.ID

Gejala
Alamat.
yg di
Desa/
Puskes Umur Jenis Pekerja Tanggal timbulka
Nama Dusun
mas Tahun Kelamin an Di Gigit n bisa
Kecama
lebih
tan
dari 1)

Fransisca
1 Lahusa Lahusa 11 Tahun Perempuan Pelajar 18 okt 2023 Nyeri
Listi Halawa

Diketahui:
Kepala Puskesmas Non Rawat Inap Lahusa

URIMIN JAYA HIA, S.KM

NIP
 II.IDENTIFIKASI PENYAKIT III.RIWA

6.Setela
h di gigit 8.Riway
1.Bagai
5.Riway apakah at 2.Diman
1.Apaka 2.Hewa 3.Lokasi 4.Bagai mana
at hewan Vaksina a
h napa Gigitan? mana 7.Siapa perawat
Gigitan? tersebut si HPR? mendap
Pernah yang muka,tel tife luka dan an luka?
tiba2/me di ti…..ya/t at
di menggi inga/tan sayatan, pemilik dicuci
megang bunuh? idak.Ka pengob
gigit….T git/Anjin gan/leh cakaran, hewan dgn
/mengg ya/tidak. pan atan
idak/Ya. g/Kucin er,kaki,p parut/te tsb. air/&sab
anggu/g jika terakhir pertama
Kapan g/Kera erut mbus un/lain2
alak tidak Vaksina kali?
?
dilapork si?
an?

di cuci
bersih
puskesm
Tidak Anjing paha kiriparut/tembustiba tiba iya tetangga tidak ada dengan
as
air
mengalir
 III.RIWAYAT PENGOBATAN IV.RIWAYAT KONTAK

6.Tamb
3Apaka
ahan
5.Pende h
informas 1.Apkah
3.Obat rita sebulan
i tentang di
yg mening 2.Apaka yg lalu
VAR I VAR II VAR III riwayat sekitar
sudah di gal(Tan h hanya ada
pengob ada yg
berikan ggal/Bul HPR yg
atan di gigit
an) menggi
(jika
git/mati?
ada)

Jika Bila
ya:Bera lebih,be
pa rapa
orang? jumlah

Pct
20 okt 2023 27 okt 202310 okt 2023 Tidak tidak ada Tidak ada
Syrup

Pj. Program GHPR & LYSSA Puskesmas Non Rawat

LISWINDRA BUULOLO, A.Md.Keb

NIP. 199307152022032011
 V.PEMERIKSAA
N SPECIMEN

1.Sedia
an yg di
ambil?

Otak
Sediaan
HPR:ha
lain:+/-
sil +/_

Tidak ada

SA Puskesmas Non Rawat Inap Lahusa

NO I.IDENTITAS II.IDENTIFI

1.Apaka
Gejala
Alamat. h
yg di
Desa/ Pernah
Puskes Umur Jenis Pekerja Tanggal timbulka
Nama Dusun di
mas Tahun Kelamin an Di Gigit n bisa
Kecama gigit….T
lebih
tan idak/Ya.
dari 1)
Kapan

1 Lahusa
 II.IDENTIFIKASI PENYAKIT III.RIWAYAT PENGO

6.Setela
h di gigit 8.Riway
1.Bagai
5.Riway apakah at 2.Diman
2.Hewa 3.Lokasi 4.Bagai mana
at hewan Vaksina a
napa Gigitan? mana 7.Siapa perawat
Gigitan? tersebut si HPR? mendap 3.Obat
yang muka,tel tife luka dan an luka?
tiba2/me di ti…..ya/t at yg
menggi inga/tan sayatan, pemilik dicuci
megang bunuh? idak.Ka pengob sudah di
git/Anjin gan/leh cakaran, hewan dgn
/mengg ya/tidak. pan atan berikan
g/Kucin er,kaki,p parut/te tsb. air/&sab
anggu/g jika terakhir pertama
g/Kera erut mbus un/lain2
alak tidak Vaksina kali?
?
dilapork si?
an?
 V.PEMERIKSAA
III.RIWAYAT PENGOBATAN IV.RIWAYAT KONTAK
N SPECIMEN

6.Tamb
3Apaka
ahan
5.Pende h
informas 1.Apkah
rita sebulan
i tentang di 1.Sedia
mening 2.Apaka yg lalu
VAR I VAR II VAR III riwayat sekitar an yg di
gal(Tan h hanya ada
pengob ada yg ambil?
ggal/Bul HPR yg
atan di gigit
an) menggi
(jika
git/mati?
ada)

Jika Bila
Otak
ya:Bera lebih,be Sediaan
HPR:ha
pa rapa lain:+/-
sil +/_
orang? jumlah
NO I.IDENTITAS II.IDENTIFI

1.Apaka
Gejala
Alamat. h
yg di
Desa/ Pernah
Puskes Umur Jenis Pekerja Tanggal timbulka
Nama Dusun di
mas Tahun Kelamin an Di Gigit n bisa
Kecama gigit….T
lebih
tan idak/Ya.
dari 1)
Kapan

1 Lahusa
 II.IDENTIFIKASI PENYAKIT III.RIWAYAT PENGO

6.Setela
h di gigit 8.Riway
1.Bagai
5.Riway apakah at 2.Diman
2.Hewa 3.Lokasi 4.Bagai mana
at hewan Vaksina a
napa Gigitan? mana 7.Siapa perawat
Gigitan? tersebut si HPR? mendap 3.Obat
yang muka,tel tife luka dan an luka?
tiba2/me di ti…..ya/t at yg
menggi inga/tan sayatan, pemilik dicuci
megang bunuh? idak.Ka pengob sudah di
git/Anjin gan/leh cakaran, hewan dgn
/mengg ya/tidak. pan atan berikan
g/Kucin er,kaki,p parut/te tsb. air/&sab
anggu/g jika terakhir pertama
g/Kera erut mbus un/lain2
alak tidak Vaksina kali?
?
dilapork si?
an?
 V.PEMERIKSAA
III.RIWAYAT PENGOBATAN IV.RIWAYAT KONTAK
N SPECIMEN

6.Tamb
3Apaka
ahan
5.Pende h
informas 1.Apkah
rita sebulan
i tentang di 1.Sedia
mening 2.Apaka yg lalu
VAR I VAR II VAR III riwayat sekitar an yg di
gal(Tan h hanya ada
pengob ada yg ambil?
ggal/Bul HPR yg
atan di gigit
an) menggi
(jika
git/mati?
ada)

Jika Bila
Otak
ya:Bera lebih,be Sediaan
HPR:ha
pa rapa lain:+/-
sil +/_
orang? jumlah
FORM DATA INDIVIDU GHPR & LYSSYA TAHUN 2024
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS NON RAWAT INAP LAHUSA
BULAN : januari

NO I.IDENTITAS II.IDENTIFI

1.Apaka
Gejala
Alamat. h
yg di
Desa/ Pernah
Puskes Umur Jenis Pekerja Tanggal timbulka
Nama Dusun di
mas Tahun Kelamin an Di Gigit n bisa
Kecama gigit….T
lebih
tan idak/Ya.
dari 1)
Kapan

1 Lahusa
 II.IDENTIFIKASI PENYAKIT III.RIWAYAT PENGO

6.Setela
h di gigit 8.Riway
1.Bagai
5.Riway apakah at 2.Diman
2.Hewa 3.Lokasi 4.Bagai mana
at hewan Vaksina a
napa Gigitan? mana 7.Siapa perawat
Gigitan? tersebut si HPR? mendap 3.Obat
yang muka,tel tife luka dan an luka?
tiba2/me di ti…..ya/t at yg
menggi inga/tan sayatan, pemilik dicuci
megang bunuh? idak.Ka pengob sudah di
git/Anjin gan/leh cakaran, hewan dgn
/mengg ya/tidak. pan atan berikan
g/Kucin er,kaki,p parut/te tsb. air/&sab
anggu/g jika terakhir pertama
g/Kera erut mbus un/lain2
alak tidak Vaksina kali?
?
dilapork si?
an?
 V.PEMERIKSAA
III.RIWAYAT PENGOBATAN IV.RIWAYAT KONTAK
N SPECIMEN

6.Tamb
3Apaka
ahan
5.Pende h
informas 1.Apkah
rita sebulan
i tentang di 1.Sedia
mening 2.Apaka yg lalu
VAR I VAR II VAR III riwayat sekitar an yg di
gal(Tan h hanya ada
pengob ada yg ambil?
ggal/Bul HPR yg
atan di gigit
an) menggi
(jika
git/mati?
ada)

Jika Bila
Otak
ya:Bera lebih,be Sediaan
HPR:ha
pa rapa lain:+/-
sil +/_
orang? jumlah
FORM DATA INDIVIDU GHPR & LYSSYA TAHUN 2024
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS NON RAWAT INAP LAHUSA
BULAN : Februari

NO I.IDENTITAS II.IDENTIFIKASI PENYAKIT III.RIWAY

6.Setelah
8.Riwaya
di gigit
5.Riwaya t 1.Bagai
4.Bagai apakah
1.Apaka 2.Hewan t Vaksinas mana
mana tife hewan 7.Siapa
h Pernah apa yang Gigitan? i HPR? perawata
Gejala yg di 3.Lokasi Gigitan? luka tersebut dan
Alamat.Desa/Dusun Jenis Pekerjaa Tanggal Di di menggigi tiba2/me ti…..ya/ti n luka?
Puskesmas Nama Umur Tahun timbulkan bisa lebih muka,telinga/tangan/leher,kaki, sayatan,c di pemilik
Kecamatan Kelamin n Gigit gigit….T t/Anjing/ megang/ dak.Kapa dicuci
dari 1) perut akaran,p bunuh? hewan
idak/Ya. Kucing/ menggan n dgn
arut/temb ya/tidak.j tsb.
Kapan Kera ggu/gala terakhir air/&sab
us ika tidak
k Vaksinas un/lain2?
dilaporka
i?
n?

1 Azkia Salim Gulo Fadoro 3 Tahun P - 2/13/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Paha Kanan Cakaran Tiba-tiba Tidak Tetangga Tidak ya
2 Estin yuniati Maruhawa Fadoro 36 Tahun P Petani 2/13/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Betis sebelah Kiri Cakaran Tiba-tiba Ya Tetangga Tidak ya
3 Steven Telaumbanua Fadoro 11 Tahun L Pelajar 2/13/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Betis Kiri kanan Cakaran Tiba-tiba Ya Tetangga Tidak ya
4 Gian Joseph Siana'a 11 Tahun L Pelajar 2/13/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Jari Kanan Cakaran Tiba-tiba Tidak Tetangga Tidak ya
5 Sirombu Mareti Hulu Tugalagawu 42 Tahun L Petani 2/20/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Paha Atas dan Lutut Cakaran Tiba-tiba Tidak Tetangga Tidak ya
6 Suarnatal Hia Sisobaoho (Mabar) 32 Tahun L Petani 2/18/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Jari Telunjuk Kiri Luka RobTiba-tiba Tidak Tetangga Tidak ya
7 Believ Teguh Hia Fadoro 13 Tahun L Pelajar 2/13/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Betis Kiri Cakaran Tiba-tiba Tidak Tetangga Tidak ya
8 Milia Daeli Hilifamaogo 38 Tahun P Petani 2/22/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Betis Kanan Cakaran Tiba-tiba Tidak Tetangga Tidak ya
9 Ariston Waruwu Tuwa-Tuwa 7 Tahun L Pelajar 2/22/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Betis Kiri dan Tangan Kiri Cakaran Tiba-tiba Tidak Tetangga Tidak ya
10 Tanida Daeli Sisobambowo 38 Tahun P IRT 2/26/2024 Nyeri Pada Luka Belum Anjing Pergelangan Tangan Kanan Cakaran Tiba-tiba Tidak Tetangga Tidak ya

Diketahui:
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sirombu

KURNIATI WARUWU, S.Tr.Keb

Penata Tk.I
NIP. 19760604 200605 2 001
 V.PEMERIKSAA
III.RIWAYAT PENGOBATAN IV.RIWAYAT KONTAK
N SPECIMEN

6.Tamba
3Apakah
han
5.Penderi sebulan
2.Dimana informasi 1.Apkah
ta yg lalu 1.Sediaa
mendapat tentang di sekitar 2.Apaka
3.Obat yg sudah di berikan VAR I VAR II VAR III meningg ada HPR n yg di
pengobatan riwayat ada yg di h hanya
al(Tangg yg ambil?
pertama kali? pengobat gigit
al/Bulan) menggigi
an (jika
t/mati?
ada)

Bila
Jika Otak
lebih,ber Sediaan
ya:Berap HPR:hasi
apa lain:+/-
a orang? l +/_
jumlah
Puskesmas Paracetamol, vitacur 2/13/2024 2/20/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/13/2024 2/20/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/13/2024 2/20/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/13/2024 2/20/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/20/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/21/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/13/2024 2/21/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/22/2024 2/29/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/22/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -
Puskesmas Paracetamol, amoxillin, Vit.C 2/26/2024 Tidak - - - Tidak Tidak -

Sirombu, 29 Februari 2024

Pj. Program GHPR & LYSSA

UPT Puskesmas Rawat Inap Sirombu

KURNIAWATI FAU, AMK

Penata TK I
NIP : 19830420 201001 2 037