PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP
DWIKORA JAYA
JL. Poros Tiyuh Dwikora Jaya, Kec. Gunung Agung, Kab.Tulang Bawang Barat

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUTAN PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No RM :
Tanggal lahir :
Alamat

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda vital Nutrisi Fungsional Tanda Tangan Perawat Megetahui
Pelaksana Dokter UPTD Puskesmas
1. TD : …… mmHg 1. BB : ……….kg 1. Alat bantu YA / TDK Dwikora Jaya
2. Nadi : ..……x/mnt 2. TB : ………Cm 2. Prothesa YA / TDK
3. Suhu : ……..°C 3. IMT : …….kg/m2 3. Cacat tubuh YA / TDK
4. RR : ……x/ mnt
Panji Tri Handoko,S.Kep.,Ns. Dr.Eri Ari Anggara
NIP. 199106252019021002 NIP. 198910172020121007
Keluhan
1. PUSING 4. PEGAL LINU 7. PANAS 10. MATA MERAH .......................
2. BATUK 5. DIARE 8. MUNTAH 11. MALAISE ........................
3. MUAL 6. PILEK 9. GATAL 12. SESEG .......................
Diagnosa Medis Terapi Medis

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN,PELAKSANAAN DAN EVALUASI

 Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
4.
5.
Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 6. Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
pengalaman nyeri pasien 8. Lakukan perawatan luka
 Defisit 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
4. Beri penyuluhan dengan menggunakan teknik komunikasi
terapeutik tentang proses penyakit, penyebab, prognosis dengan
Pengetahuan tepat cara yang tepat Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
dengan cara yang tepat diindikasikan
 Cemas 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang dirasakan
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk memberikan keamanan
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi dan mengurangi takut
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan 8. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan dan
5. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengurangi prognosis
kecemasan 9. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
 Hipertermi 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Pengobatan mengatasi penyebab demam
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa 7. Monitor sianosis perifer
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam merawat pasien
 Bersihan Jalan 1. Ajarkan tehnik batuk efektif dengan menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
4. Anjurkan banyak intake cairan
Nafas tdk 2. Mampu mendemonstrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jln napas
efektif
 Resiko 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 5. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
kurangnya 2. Monitor vital sign 6. Anjurkan keluarga menyediakan snack (jus buah, buah segar)
3. Dorong masukan oral dirumah
volume cairan 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan 7. Monitor berat badan
penyuluhan pada pasien 8. Dorong pasien untuk menambah intake oral


Evaluasi
S : Pasien dan keluarga paham penjelasan petugas
O: Pasien dan keluarga kooperatif
A: Masalah teratasi / masalah teratasi sebagian/ masalah belum teratasi
P: Minum obat teratur/ kontrol ulang/ rujuk lanjut/ periksa laborat pada kunjungan berikutnya

Dirujuk / Konsul ke :