PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A170051
12 Januari 2022 Nama : Tn. S Umur :26 th
Alamat : Jl. M. Hatta Rt.19 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 140/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
1. BB : 64 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
2. TB : 167 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS √ MATA MERAH
BATUK √ PILEK √ MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : ISPA

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
 P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A170178
28 Januari 2022 Nama : Ny. J Umur : 40 th
Alamat : Jl. M. Hatta Rt.17 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 130/79 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
3. BB : 74 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
4. TB : 153 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING √ PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : VERTIGO

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
 S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A100114
11 Februari 2022 Nama : Nn. B Umur :19 th
Alamat : Jl. Daeng Toba Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 95/64 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 40 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 76 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 145 cm
4. RR : 18 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU √ PANAS MATA MERAH
BATUK √ PILEK √ MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : Faringitis + Myalgia

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor 4. Observasi reaksi nonverbal dan
prediposisi ketidaknyamanan
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
pengalaman nyeri pasien 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
 Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A200260
19 Februari 2022 Nama : Tn. H Umur : 40 th
Alamat : Jl. TVRI Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
6. TD : 111/78 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
7. BB : 70 kg Nunukan Timur
7. Nadi : 80 x/mnt
8. Suhu : 36 ®c
8. TB : 168 cm
9. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : Vulnus Laceratum

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor 4. Observasi reaksi nonverbal dan
prediposisi ketidaknyamanan
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
pengalaman nyeri pasien 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
 CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A180402
02 Maret 2022 Nama : Tn. U Umur : 40 th
Alamat : Jl. Angkasa rt 18 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 116/68 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 58 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 79 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 165 cm
4. RR : 20 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING √ PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : Myalgia

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor 4. Observasi reaksi nonverbal dan
prediposisi ketidaknyamanan
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
pengalaman nyeri pasien 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
 CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Masalah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A19033
03 April 2022 Nama : Ny. A Umur : 29 th
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim RT 19 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
6. TD : 160/53 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
10. BB : 62 kg Nunukan Timur
7. Nadi : 82 x/mnt
8. Suhu : 36 ®c
11. TB : 162 cm
9. RR : 24 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : Gastritis

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor 4. Observasi reaksi nonverbal dan
prediposisi ketidaknyamanan
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
pengalaman nyeri pasien 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
 RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Masalah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A200100
10 April 2022 Nama : Ny. Y Umur :44 th
Alamat : Jl. M. Bhakti RT 20 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 133/87 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 54 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 154 cm
4. RR : 20 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : GERD

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
 BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A150234
17 Mei 2022 Nama : Tn. Z Umur :42 th
Alamat : Jl. Pangkalan H. Muktar Rt 15 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 131/80 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 80 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36,2 ®c
6. TB : 160 cm
4. RR : 18 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : ISPA

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A130292
25 Mei 2022 Nama : Ny. M Umur :29 th
Alamat : Jl. Pasar Baru RT. 13 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 124/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 57 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 78 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 156 cm
4. RR : 20 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : Rhinitis Alergi

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
 3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A110727
21 Juni 2022 Nama : Tn. S Umur : 34 th
Alamat : Jl. M. Hatta Rt.19 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 129/76 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 59 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36,4 ®c
6. TB : 155 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS √ MATA MERAH
BATUK √ PILEK √ MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : ISPA

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
 HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A0803
15 Juli 2022 Nama : Ny. H Umur :28 th
Alamat : Jl. Lumba-Lumba Rt. 8 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 125/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 64 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 84 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 167 cm
4. RR : 20 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS √ MATA MERAH
BATUK √ PILEK √ MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : ISPA

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
 5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A140117
08 Agustus 2022 Nama : Ny. T Umur :29 th
Alamat : Jl. Cik ditiro rt 14 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 100/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 63 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 157 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : Dyspepsia

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
 persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A170369
02 September 2022 Nama : Tn. H Umur : 43 th
Alamat : Jl. M. Hatta Rt.17 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 170/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 76 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 82 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 158 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : Hipertensi

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
 kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A180318
06 Oktober 2022 Nama : Ny. I Umur :26 th
Alamat : Jl. Cut nyak dien Rt 18

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 1200/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 64 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36,1 ®c
6. TB : 167 cm
4. RR : 18 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : OMSK

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A01064
01 November 2022 Nama : Tn. J Umur : 52 th
Alamat : Jl. Kampung Rambutan RT.1 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 150/100 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 66 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 154 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : HT + DM

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara tekhnik komunikasi terapeutik
yang tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, memberikan keamanan mengurangi takut
ketakutan , persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk
mengurangi kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membrane mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A100363
17 November 2022 Nama : Ny. K Umur :26 th
Alamat : Jl. Lumba- Lumba RT 10 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 110/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 52 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 79 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 147 cm
4. RR : 18 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : Gastritis

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara tekhnik komunikasi terapeutik
yang tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, memberikan keamanan mengurangi takut
ketakutan , persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk
mengurangi kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membrane mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
 A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A020051
27 Juli 2022 Nama : Ny. S Umur :26 th
Alamat : Jl. Kampung Rambutan Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 140/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 64 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 167 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : ISPA

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara tekhnik komunikasi terapeutik
yang tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, memberikan keamanan mengurangi takut
ketakutan , persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk
mengurangi kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membrane mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
 S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A170051
20 Agustus 2022 Umur :26 th
Alamat : Jl. M. Hatta Rt.19 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 140/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 64 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 167 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS √ MATA MERAH
BATUK PILEK √ MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : ISPA

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
 penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A01204
09 September 2022 Nama : Tn. F Umur : 42 th
Alamat : Jl. Borneo Rt.12 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 180/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 76 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 167 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : HT + DM

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
 VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk RT. 05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos : 77482
E-Mail : pkmnunukantimur20@gmail.com

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA INDIVIDU

Tanggal Kunjungan No. RM : A02023
03 Desember 2022 Nama : Ny. M Umur :26 th
Alamat : Jl. Kampung Rambutan Rt.02 Nunukan Timur

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Nutrisi Tanda Tangan Perawat Mengetahui
1. TD : 130/70 mmHg Pelaksana Kepala UPT. Puskesmas
5. BB : 64 kg Nunukan Timur
2. Nadi : 80 x/mnt
3. Suhu : 36 ®c
6. TB : 167 cm
4. RR : 22 x/mnt dr. Eka Aprina Lestari
Asniar Arni, A. Md. Kep
NIP. 19871015 201101 2 002 NIP.19850423 201412 2 001

Keluhan
PUSING PEGAL LINU PANAS MATA MERAH
BATUK PILEK MUNTAH MALAISE
MUAL DIARE GATAL SESAK

DIAGNOSA MEDIS : DKA

II. DIAGNOSA,PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NYERI AKUT 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 4. Observasi reaksi nonverbal dan
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor ketidaknyamanan
prediposisi 5. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui 7. Evaluasi keefektifan control nyeri
pengalaman nyeri pasien
DEFISIT 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 4. Beri penyuluhan dengan menggunakan
PENGETAHUAN 2. Sediakan informasi pada tentang kondisi dengan cara yang tekhnik komunikasi terapeutik
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
CEMAS 1. Identifikasi tingkat kecemasan 6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang
2. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan dirasakan
kecemasan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan , memberikan keamanan mengurangi takut
persepsi 8. Berikan informasi factual mengenai diagnosis,
4. Gunakan pendekatan yang menenangkan tindakan dan prognosis
5. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengurangi
kecemasan
HIPERTERMI 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR 5. Berikan anti piretik
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 6. Monitor sianosis perifer
3. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam mengkaji
pasien
BERSIHAN 1. Ajarkan teknik batuk efektif dengan menggunakan teknik 3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak
JALAN NAFAS komunikasi terapeutik 4. Anjurkan banyak intake cairan
TIDAK EFEKTIF 2. Mampu mendemontrasikan batuk efektif 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jalan
 nafas
RESIKO 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 5. Monitor berat badan
KURANGNYA 2. Monitor vital sign
VOLUME 3. Dorong masukan oral
CAIRAN 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk memberikan
penyuluhan
Evaluasi :
S : Pasien dan Keluarga paham penjelasan petugas
O : Pasien dan Keluarga Kooperatif
A : Maslah teratasi /masalah teratasi sebagian / maslah belum teratasi
P : minum obat teratur / control ulang / rujuk lanjut