Kepada Yth

Ketua Umum DPP PPNI

c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Tulang Bawang Barat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (Termasuk Gelar) :

Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No. STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Praktik Mandiri di
........................

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota Yang Masih Berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi / Profesi (bagi lulusan setelah 1 agustus 2013)
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
6. Fotocopy sertifikat Keahlian/Kompetensi Penanganan Kegawat Daruratan
7. Fotocopy sertifikat Keahlian tertentu
8. Pas foto ukuran 4x6 2 lembar
9. Fotocopy Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
10. Proposal Praktik Mandiri

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak, saya ucapkan terima kasih.

..............., ...........................
Pemohon,

.
NIRA.