ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT

CAMPA

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH Nama Pasien :. An.k

Tanggal Lahir : 15 Juli 2016

No.Rekam Medik :. 465271

NIK : 3275150714003

I. Data Pasien
1. Ruang Rawat :Cendana 6. Suku Bangsa : Betawi
2. Jenis Kelamin : L/P 7.Status Perkawinan : Belum Menikah
3. Alamat : Jl. Soeharto no.12
4. Agama : Islam 9. Tanggal/ Jam masuk :19 Juli 2020,15:30
5. Pendidikan : Belum Sekolah 10. Tanggal / jam pengambilan data:.19 Juli 2020, 19:00

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Klien menegeluh Panas, merasa badannya
gatal-gatal pada kulit, klien mengatakan
kepalanya sakit,
2. Riwayat Penyakit Sekarang

. 1. kontak dengan orang yang terinfeksi : YA TIDAK

2. Mulai muncul keluhan
3. Lama Keluhan
4. Pengobatan yang telah dilakukan

: Gatal-gatal, sakit kepala, terdapat bintik-bintik
merah pada kulit
: 2 Hari Sebelum masuk RS
: Diberikan bedak tabor pada kulit yang terdapat
bintik-bintik merah
3. Riwayat Penyakit Dulu :
a. Pernah Dirawat : YA Tidak

Penyakit : Tidak pernah mengalami penyakit lainnya, selain yang saat ini
Dimana : Tidak pernah di rawat inap di RS sebelumnya
b. Riwayat Operasi : YA Tidak

Jenis : Tidak terdapat jenis operasi.
Dimana : Tidak pernah dioperasi di RS
Kapan : Tidak pernah menjalani oepersi di RS.
c. Riwayat Penggunaan
Obat : YA Tidak Jenis : - Lama : -

Narkoba : YA Tidak Jenis : - .Lama : -

Minuman Keras : YA Tidak Jenis : - .Lama : -

Merokok : YA Tidak Lama : .-
Riwayat Alergi : YA Tidak 

Jenis  riwayat alergi makanan, obat,

: Klien tidak mempunyai
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Jenis Penyakit : Ibu klien mengatakan dikeluarga An.K tidak terdapat riwayat
penyakit keluarga
Pengobatan : Ibu klien mengatakan tidak ada pengobatan khusus yang
dilakukan, hanya check up setiap setahun 2 kali, pemeriksaan
kesehatan lainnya.
4. Riwayat Kelahiran
1. Riwayat Persalinan : Spontan Operasi Cukup bulan Kurang Bulan

2. Berat Badan Lahir : 3000 gr
3. Menangis : YA Tidak

4. Jaundice : YA Tidak


III. RiwayatImunisasi(Khususpasienanak)
1. HepatitisB I II III
  
2.Polio I II III
  
3. DPT I II III
  
4. BCG I

5. Campak I

 IV. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar Bahasa

2  Senyum Mengikuti gerak mengangkat kepala Mengoceh
bulan 45” dari perut
4 Senyum menggenggam Senyum mencari sumber
bulan suara
6 menggapai mainan memindahkan benda Duduk Mengeluarkan kata
bulan dari satu tangan ke ma-ma-da-da
tangan lain
9 bermain ciluk ba mengambil benda Berdiri menirukan suara
bulan dengan ibu jari dan
Telunjuk
12 minum dengan menjumput Berjalan dapat menyebut 2
bulan cangkir benda dengan 5 suku kata
jari
18 menggunakan mencoret-coret kertas naik tangga Dapat menyebut 3
bulan sendok suku kata
2 melepaskan membuat garis berdiri dengan satu menyebutkan
tahun pakaian Kaki anggota tubuh
3 bermain interaktif meniru membuat garis mengayuh sepeda menyebutka nama
tahun awal dan nama akir
4 memasang menggambar melompat dengan Menyebutkan nama
tahun kancing baju satu kaki dengan lengkap

V. Pemeriksaan Fisik/Biologis

1. TTV TD78/75mmH Suhu 39 OC RR 26x/mnt Nadi 105 x/mnt BB 40 Kg TB 130 Cm

g
2. Kesadaran  CM Apatis Somnolent Soporus Koma
3. GCS E:4 M:6 V:5
4. Kepala T.a.k Mesosefal Asimetris Hematoma Lain-lain :Sakit kepala
5. Rambut  T.a.k Kotor berminyak kering Rontok Lain-lain : .....
6. Muka  T.a.k Tikfacialis Cloasma Kelainan kongenita Lain-lain
gravid
7. Mata T.a.k Berair Sklera ikterik Konjungtivitis Kemerahan Midriasis/Miosis
Tidak ada Lain-lain :...................
reaksi
8. Telinga  T.a.k Berdengung Nyeri Tuli Keluar cairan Lain-lain : ........
9. Hidung T.a.k  Simetris Rhingitis Secret Lain-lain :........
10. Mulut T.a.k  Simetris Bintik Putih bibir pucat Mukosa Lain-lain
bibir kering
11. Gigi T.a.k  Karies Goyang Tambal Gigi palsu Lain-lain :.........
12. Lidah T.a.k  Kotor Mukosa kering Terasa Pahit Lain-lain : ........
13.Tenggoroka T.a.k Batuk Sakit menelan Sakit Tenggorokan Lain-lain :....
n
14. Leher T.a.k Pembesaran Pembesaran Kaku kuduk Keterbatasan Lain-lain :……..
tiroid kelenjar limfe gerak
15. Dada T.a.k Asimetris  Nyeri dada Palpitasi
Paru Vesikuler Ronchi Rales Wheezing Retraksi
Jantung S1/S2 Murmur Gallop Aritmia Bradikardi Takhikardi
16. Mammae  Simetris pembengkaka Tumor colostrum penonjolan Hiperpigmen
n Papila tasi areola
17. Abdomen  T.a.k Kembung Ascites Bising usus.........x/mt Lain-lain : ........
18. Tali Pusat Basah Kering Berbau, sebutkan:…………
( Untuk BBL)
19. Genitalia  T.a.k
20. Integumen T.a.k Turgor tidak Akral dingin Rasa Gatal Rahs
elastis (bintik
kemerahan)
Pustula Tidak elastis Baal RL Positif Lain-lain :........
21. Ekstremitas  T.a.k Kekuatan Kejang Lemah Parase di ....
otot :
Kelainan Inkoordinasi Oedema Varises Lain-lain : ....................
kongenital
VI. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan RB dan
Amanah )

1. Abdomen

Inspeksi a. Arah Memanjang Melebar 

b. Striac Albican Livid  Ya  Tdk 
:
Palpasi c. TFU ;...............cm
d. Puka / Puki :
e. Letak Memanjang Melintan  Obliq
g
f. Presentasi  Kepala  Bokong
g. TBJ :....................gr
h. His : ………….
i. CTG : Reaktif Non DJJ.......x/mt
Reaktif

2. Anogenital

1) Pengeluaran  Darah  Blood  Cairan

Slym
2) Inspekulo Vulva :  Merah  Condilom  Varises
a
 Oedema  Pembesaran Kel. 
Bartolini
Vagina : 
Porsio : Oue :  Terbuka  Tertutup
Perineum :  Kaku/  Ada parut  Varises
elastis
3) Vagina Pembukaan : ........................
Toucher cm
Porsio :  Kaku  Tebal  Lunak  Tipis
Arah Porsio :  Posterior  Mulai  Axial
axial
Ketuban :  Positif  Negatif
Kepala :  Hodge I  Hodge II  Hodge  Hodge IV
III
Anus  Ya  Tidak
Hemorhoid
VII. Pola kebiasaan pasien

1. Nutrisi T.a.k Anoreksia Nausea Vomit Sonde

Infus Diit : Pola Makan 3x Sehari ¼ lain – laian
makanan porsi
pedas
2. Eliminasi T.a.k Konstipasi Diare 5 x/hr Perdarahan Ostomi
Kateter Inkontinensia Retensi urin Anuria Oligouri
alvi
Inkontinensaurine Lain-lain :..................
3. Istirahat/tidur T.a.k  Insomnia Hypersomnia Pola Tidur : Siang /
malam kurang pulas
4. Kebiasaan sebelum Perlu mainan Dibacakan Dengan benda – benda
tidur ( Khusus pasien cerita kesangan
anak )
5. Aktivitas  Mandiri Tergantung Tergantung Lain-lain : ...................
sebagian penuh

VIII. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

1. Psikologis T.a.k Gelisah Takut  Sedih Rendah diri

Hiperaktif Acuh tak acuhMarah Mudah Lain-lain : Rewel
tersinggung
2. Sosiologis  T.a.k Menarik diri Komunikasi Lain-lain
3. Yang mengasuh Orang tua Nenek / kakek Pembantu Keluarga lain
( Untuk pasien
anak )
4. Hungungan dengan anggota  Harm Tidak
keluarga onis harmonis
5. Spiritual a. Sebelum  Shalat Berdoa Puasa Tilawah Quran
sakit
b. Pada saat  Shalat Berdoa Puasa Tilawah Quran
sakit
Perlu dibantu dlm ibadah Lain-lain ..........................

IX. Kebutuhan Edukasi

 Aktifitas  Kontrol  Makan Senam  Pengobatan Rawat bintik
merah
 Tumbang Modifikasi Seksual Managemen Pencegahan Pencegahan
Lingkungan Stres Komplikasi Penyakit
Pemahaman tentang penyakit  Ya Tidak
Pemahaman tentang pengobatan  Ya Tidak
Pemahaman tentang perawatan Ya Tidak
Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan Alat kesehatan Ya Tidak
Pemahaman tentang nutrisi dan  Ya Tidak
diet
Pemahaman tentang rehabilitasi Ya Tidak
medik
Pemahaman tentang managemen  Ya Tidak
nyeri
 X. Hambatan untuk meneriman edukasi
 Tidak Ada Gangguan Buta Aksara Gangguan Gangg Ganggu
penglihatan emosi uan fisik an kognitif
Keterbat Bahasa Ada keterbatasan dalam hal budaya / spiritual/ agama
asan motivasi

XI. Resiko jatuh

Variabel Penilaian Nilai Keterangan

Ya Tidak
25 Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai riwayat jatuh
25 0
Riwayat jatuh Nilai 25 jika pasien jatuh pada saat pasien baru
tiba di RS/ ada riwayat jatuh
15 Nilai 0 jika hanya satu diagnose medis
15 0
diagnosis Sekunder Nilai 15 jika terdapat lebih dari satu diagnose
medis yang tertulis pada catatan medic pasien
Alat bantu: Nilai 0 jika pasien berjalan tidak menggunakan
 Tidak / 0 0 alat bantu, menggunakan kursi roda, dan jika
bedrest/bantuan pasien bed rest total tidak boleh beranjak dari
perawat tempat tidur
 Tongkatketiak/ton Nilai 15 jika pasien menggunakan tongkat, walker
gkat tangan / Nilai 30 jika mobilisasi pasien menggunakan
walker furniture sebagai penyangga
 Furnitur
V atau IV Access 20 0 20 Nilai 0 jika tidak terpasang infuse
Nilai 20 jika pasien terpasang infus
Gaya Berjalan Terdapat tiga tipe gaya berjalan yang dapat
 Normal /bedrest / 0 menunjukkan adanya keterbatasan fisik :
kursi roda 10 Nilai 0 jika gaya berjalan normal, pasien berjalan
 Lemah 10 tanpa alat bantu

 Gangguan berjalan 20 Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan

pada furniture, langkahnya pendek
Nilai 20 jika gaya berjalan abnormal, pasien
kesulitan bangun dari kursi, mencoba untuk
bangun dengan cara mememgang pegangan kursi.
 Kepala pasien menunduk dan seolah-olah
memperhatikan tanah. Karena keseimbangannya
buruk, pasien suka memegang furniture dengan
kuat, bantuan orang lain atau alat bantu jalan
sangat dibutuhkan ketika berjalan dan tidak bisa
berjalan tanpa bantuan.
Status Mental Nilai 0 jika orientasi pasien baik
 Orientasi baik 0 Nilai 15 jika pasien disorientasi
 Disorientasi
Resiko
Rendah:0-24
Jumlah Skor
Resiko
Sedang:25-44
70
Resiko Tinggi
≥45
Pasien yang Risiko Tinggi Dipasang Gelang
Tangagn Warna Kuning

XII. Assesment Nyeri

0 1 2 3 4 5

a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien

b) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
c) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
d) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
e) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
f) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5

Klasifikasi nyeri
Nila
a. i 0 Tidak ada nyeri Tipe Nyeri :
Nila Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut- 1–
b. i 1 nyutan a. Nilai 3 tipe nyeri ringan
Nila 4–
c. i 2 Nyeri seperti melilit atau terpukul b. Nilai 6 tipe nyeri sedang
Nila 7–
d. i 3 Nyeri seperti perih atau mules c. Nilai 9 tipe nyeri berat
Nila
e. i 4 Nyeri seperti kram atau kaku d. Nilai 10 tipe nyeri sangat berat
Nila
f. i 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak
Nila
g. i 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
Nilai 7-9 Sangat nyeri tetapi masih dapat
h. dikontrol oleh
pasien dengan aktifitas yang bisa dilakukan
Nilai 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh
i. pasien

XIII. Skrining Nutrisi ( untuk dietion )

1. Berat badan : 29 Kg
2. Tinggi Badan : 130 Cm
3. IMT : 23,9 ( BB Kg / (TB)2 dalam M
4. Lingkar : CM
Kepala
6. Nafsu Makan : ya / tidak
7.Penurunan BB Bila Ya : Penurunuan BB 1 - 5 kg score 1, 6 – 10 kg score 2, 11 – 15 kg
score 3
Bila score ≥ 2 dan ada gangguan nutrisi dirujuk ke ahli gizi
XIV. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi
dan lain-lain)

a. Pemeriksaan darah lengkap, didapatkan kadar WBC 9,47x10³ K/mikro liter, Neutrofil
63%, Limfosit 21%, Hemoglobin 12 g/dl, Hematokrik 37%, Platelet 198,4x10 k/MI,
CRP 34,2.
b. Serologi, didapatkan peningkatan antibody IgM spesifik campak sebesar 0,15
didalam spesimen serum tunggal yang diambil antara 1-2 minggu setelah awitan
serum

XV. Rumusan masalah Keperawatan

1. Hipertermi ( D.0130 ) :
2. Defisit nutrisi ( D.0019 )
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D.0001 )
4. Gangguan Integritas Kulit ( D.0129 )
5. Kekurangan Volume Cairan tubuh
6. Ganguan Rasa aman nyaman ( D.0074 )
7. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

Jakarta, 31 Juli 2019

(Husnul aulia)

Tanda tangan dan nama jelas perawat