NAMA KELOMPOK :
A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pendidikan Terakhir : SLTP/Sederajat
4. Usia : 47 tahun
5. Alamat : Jl. Laut Banda BB
I/1 Duren Sawit
6. Komposisi Keluarga :
6. Komposisi Keluarga :
No Nama JK Hub. Umur Pendd Pekerjaan Status Imunisasi Ca Ket
dgn mp
KK BC Polio DPT Hepatitis ak
G
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3