FORM DATA INDIVIDU KASUS GHPR & LYSSA TAHUN 2023

PUSKESMAS : SEI RAMPAH

BULAN : AGUSTUS
I.IDENTITAS II. RIWAYAT PENYAKIT
3. 6.
2. 8.
Lokasi Setelah
Hewan 4. Riwayat
1. gigitan 5. digigit
Gejala apa Bagaimana 7. Vaksinasi
Apakah dimana ? Riwayat apakah
Alamat yg yang tipe luka Siapa dan HPR ?
ONSET pernah Muka/ gigitan ? hewan
NO Desa/ Kab/ Jenis Tanggal timbul menggi gigitan ? alamat Tidak
Puskesmas Nama Umur Pekerjaan (Tgl/ digigit Telinga/ Tiba2/ tersebut
Dusun/ Kota Kelamin Gigitan (Bisa git ? Sayatan/ pemilik (Ya,
Bulan) HPR ? Leher/ Memegang / dibunuh ?
Kecamatan Lebih Anjing/ Cakar/ hewan Kapan
Lebih Tangan/ Mengganggu / Ya / Tidak
dari 1) Kucing/ Perut/ tersebut ? terakhir
dari 1) Kaki/ Galak Jika tidak
Kera/ Tembus/ vaksinasi
Perut/ diapakan
Lainnya Bokong/L ? ?)
Rosbin
a Sitio

18 Paha Desa
Desa Serdang Tidak
1 Sei 57 Perempuan PNS Agustus - Tidak Anjing sebelah Sayatan - Tidak firdaus Tidak
Selfi Janna Bedagai ada
Rampah Sei Tahun 2023 kanan Kecamata
Soepijantho Rampah n Sei
Rampa
h
 V. PEMERIKSAAN
III. RIWAYAT PENGOBATAN IV. RIWAYAT KONTAK
SPESIMEN
1. Apakah
2. Apakah 3. Apakah
1. Bagaimana disekitar ada
6. Tambahan hanya satu sebulan
perawatan luka 2. Dimana yang digigit 1. Sediaan yang diambil ? VI. KET.
NO NAMA 3. Obat yang 4. Penderita diberi VAR ? 5. Penderita Informasi ttg HPR yang yang lalu
? mendapat oleh HPR LAIN
sudah Tidak/Ya. Bila Ya, kapan Meninggal Riwayat menggigit ? ada HPR
Dicuci dengan pengobatan yang sama ?
diberikan dan berapa kali ? (Tgl/Bulan?) Pengobatan yang
air / air sabun / pertama kali ? Bila lebih, Orak HRP Sediaan
? (Jika ada) Jika Ya; Brp menggigit /
Lain2 ? berapa jumlah Hasil Lain :
orang, Kpn ? HPR nya ? mati ? +/- +/-

Ya,
Selfi Janna Dicuci dengan Puskesmas
1 PCT, Amox, BC 19 Agustus 2023 / 2 kali Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Soepijantho air dan sabun
Sei Rampah 26 Agustus 2023 / 1 kali
09 september 2023 / 1kali

Diketahui Oleh : Petugas Rabies,

Kepala Puskesmas Sei Rampah Puskesmas Sei Rampah
Kabupaten Serdang Bedagai Kabupaten Serdang Bedagai

dr.Asro Hermanto Hsb Fadlah Ziadah ,AMkeb

NIP. 1967020120100110002 NIP. 197204251992032001