PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUHAID
KECAMATAN SUHAID
Jln. Suhaid-Mensusai, Nanga Suhaid Email : puskesmassuhaid@gmail.com Kode POS : 78775
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ /SPT/DKKB/PUSK-SHD/2022

1 Pejabat Yang Memberi Tugas : Plt. KEPALA PUSKESMAS SUHAID

2 Nama Pegawai yang diperintahkan : a. Aryanto, A.Md.Kep. 19850223 201001 1 014

: b. - -

: c. - -

: d. - -

: e. - -

: f. - -

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP : a. Penata Muda Tk. I / III b

34 TH 2014 : b. -

: c. -

: d. -

: e. -

: f. -

b. Jabatan : a. Plt. Kepala Puskesmas Suhaid

: b. -
: c. -
: d. -
: e. -
: f. -

4 Untuk Tugas : Pelayanan Imunisasi

5 a. Lamanya Penugasan : a. 2 Hari

b. Tanggal berangkat : b. 06 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali : c. 07 Juni 2022

DIKELUARKAN DI : Puskesmas Suhaid

PADA TANGGAL : 05 Juni 2022

Plt. KEPALA PUSKESMAS SUHAID

ARYANTO, A.Md.Kep.
NIP. 19850223 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUHAID
KECAMATAN SUHAID
Jln. Suhaid-Mensusai, Nanga Suhaid Email : puskesmassuhaid@gmail.com Kode POS : 78775

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /SPPD/DKKB/PUSK-SHD/2022

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Plt. KEPALA PUSKESMAS SUHAID

2. a. Nama Pegawai yang diperintahkan a. Aryanto, A.Md.Kep.

b. NIP b. 19850223 201001 1 014

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS - 1968 a. Penata Muda Tk. I / III b

b. Jabatan b. Plt. Kepala Puskesmas Suhaid

c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Suhaid
b. Tempat Tujuan b. Lubuk Pengail
7. a. Lamanya Penugasan a. 2 Hari
b. Tanggal berangkat b. 06 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali c. 07 Juni 2022
8. Pengikut Nama : Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
- - - -
- - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana
b. Mata Anggaran b. DPA BOK Puskesmas Suhaid
10. Kerangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Suhaid

Pada Tanggal : 05 Juni 2022

Plt. KEPALA PUSKESMAS SUHAID

ARYANTO, A.Md.Kep.
NIP. 19850223 201001 1 014
 Berangkat dari : Puskesmas Suhaid
Pada Tanggal : 06 Juni 2022
Ke : Lubuk Pengail

Plt. KEPALA PUSKESMAS SUHAID

ARYANTO, A.Md.Kep.
NIP. 19850223 201001 1 014

Tiba di : Lubuk Pengail Berangkat dari : Lubuk Pengail

Pada tanggal : 06 Juni 2022 Pada tanggal : 07 Juni 2022

Ke : Puskesmas Suhaid

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………

Tiba di : Puskesmas Suhaid Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 07 Juni 2022 perjalanan dinas tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Plt. KEPALA PUSKESMAS SUHAID

ARYANTO, A.Md.Kep.
NIP. 19850223 201001 1 014

CATATAN LAIN-LAIN :

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang Mengesahkan tanggal Berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaab (angka 8 lampiran Surat keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No. B-296/MK/I/4/1974)
 Kode Rekening : 1.02.02.2.02.25 5.1.02.04.01.0003
No. BKU :
Sumber Dana : DAK NON FISIK (BOK)
Thn Anggaran : 2022

KUITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suhaid

Terbilang : Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka
Pelayanan Imunisasi
Tempat Tujuan : Lubuk Pengail
Pada Tanggal : 06 Juni 2022 s/d 07 Juni 2022

Dengan Perincian Sebagai Berikut :

- Uang Harian 2 Hr x Rp 150.000 ,- Rp 300.000 ,-

- Penginapan (30%) 1 Hr x Rp 120.000 Rp 120.000
Jumlah Rp 420.000 ,-

JUMLAH Rp 420.000 ,-

Suhaid, ………………………………….
Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
melakukan perjalanan dinas,

Aryanto, A.Md.Kep.
NIP. 19850223 201001 1 014

SETUJU DIBAYAR : Lunas Dibayar Tanggal, .............................

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

ARYANTO, A.Md.Kep. Arif Sucifto Putra, A.Md.Farm

NIP. 19850223 201001 1 014 NIP. 19950211 202012 1 007
 Kode Rekening : 1.02.02.2.02.25 5.1.02.01.01.0004
No. BKU :
Sumber Dana : DAK NON FISIK (BOK)
Thn Anggaran : 2022

KUITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suhaid

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Bahan Bakar Minyak dan PelumasDalam Rangka
Pelayanan Imunisasi
Tempat Tujuan : Lubuk Pengail
Pada Tanggal : 06 Juni 2022 s/d 07 Juni 2022

Dengan Perincian Sebagai Berikut :

- Belanja BBM 70 Liter x Rp 10.000 ,- Rp 700.000 ,-

Jumlah Rp 700.000 ,-

JUMLAH Rp 700.000 ,-

Suhaid, ………………………………….
Yang menerima,

Aryanto, A.Md.Kep.
NIP. 19850223 201001 1 014

SETUJU DIBAYAR : Lunas Dibayar Tanggal…........

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

-

ARYANTO, A.Md.Kep. Arif Sucifto Putra A.md.Farm

NIP. 19850223 201001 1 014 NIP. 19950211 202012 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUHAID
KECAMATAN SUHAID
Jln. Suhaid-Mensusai, Nanga Suhaid Email : puskesmassuhaid@gmail.com Kode POS : 78775

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD : Nomor : 094/ /SPPD/DKKB/PUSK-SHD/2022

Tanggal : 6 Juni s/d 7 Juni 2022

Perincian Biaya Jumlah

NO KET
Satuan Tarif Jumlah
1 Uang Harian 1 Org Rp 300.000 Rp 300.000

2 Penginapan 30% 1 Org Rp 120.000 Rp 120.000

Jumlah Rp 420.000
Terbilang : Empat Ratus Lima Ribu Rupiah

MENGETAHUI : Suhaid, 6 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
Plt. Puskesmas Suhaid melakukan perjalanan dinas,

ARYANTO, A.Md.Kep. Aryanto, A.Md.Kep.

NIP. 19850223 201001 1 014 NIP. 19850223 201001 1 014

Perhitungan SPPD Rampung

Ditetapkan sejumlah : Rp 420.000

Yang telah dibayarkan semula :

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Arif Sucifto Putra, A.Md.Farm

NIP. 19950211 202012 1 007