Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI
JalanLintasSolok - AlahanPanjang Km.23 Kubang Nan Duo Kode Pos 27387
E-mail : puskesmas.sirukam17@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 11-001 / RT-Antigen Cov19 / Pusk.SRK / X-2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sirukam menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : YUTTI OKTAVIA

No. NIK : 1302085110910001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jr. Sawah Ampang, Nag. Muaro Paneh, Kec. Bukit Sundi, Kab. Solok

Metode Pemeriksaan : SWAB NASOPHARYNX

Tanggal Tes Tanggal Pemeriksaan Jam Hasil Pemeriksaan


14 Oktober 2021 14 Oktober 2021 13.00 WIB Abbott Panbio Rapid Test (Negatif)

Pada tanggal 14 Oktober 2021, telah kami lakukan pemeriksaan Swab Antigen SARS-Cov2 Abbott Panbio Rapid

Test Device dengan hasil pemeriksaan “NEGATIF”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sirukam, 14 Oktober 2021


Dokter Puskesmas Sirukam

Dr Fahry Mar-i Fathaniy


NRPK. 33.7.0109784
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI
JalanLintasSolok - AlahanPanjang Km.23 Kubang Nan Duo Kode Pos 27387
E-mail : puskesmas.sirukam17@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 11-001 / RT-Antigen Cov19 / Pusk.SRK / X-2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Sirukam menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : YUTTI OKTAVIA

No. NIK : 1302085110910001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jr. Sawah Ampang, Nag. Muaro Paneh, Kec. Bukit Sundi, Kab. Solok

Metode Pemeriksaan : SWAB NASOPHARYNX

Tanggal Tes Tanggal Pemeriksaan Jam Hasil Pemeriksaan


14 Oktober 2021 14 Oktober 2021 13.00 WIB Abbott Panbio Rapid Test (Negatif)

Pada tanggal 14 Oktober 2021, telah kami lakukan pemeriksaan Swab Antigen SARS-Cov2 Abbott Panbio Rapid

Test Device dengan hasil pemeriksaan “NEGATIF”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sirukam, 14 Oktober 2021


Kepala Puskesmas Sirukam

YUSRIZAL, SKM
NIP. 19730519 199303 1 003

Anda mungkin juga menyukai