I.

ANAMNESIS
Alloanamnesa dari Ibu pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : By. Q
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 bulan
Nama Ayah : Safrijal Efendi
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pegasing, Aceh Tengah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh orang tuanya ke Rumah Sakit Datu Beru Takengon
dengan keluhan kejang sejak lebih kurang 30 menit yang lalu. Kejang hanya
sekali dengan durasi lebih kurang 3 menit, badan menengang, tangan mengepal
dan mata terbalik ke atas. Setelah kejang pasien sadarkan sadarkan diri, kejang
didahului oleh demam. Demam dirasakan sejak 1 hari yang lalu, demam naik
turun, menggigil (-), mengigau (-). Setelah diberikan obat penurun panas,
demam tidak turun juga. Ibu pasien juga mengeluhkan anaknya sesak nafas sejak
demam, dan semakin memberat ketika pasien batuk. Batuk dirasakan sejak 3 hari
yang lalu, batuk disertai dahak (+). BAB cair sejak 3 hari yang lalu, dengan
frekuensi 4 kali dalam sehari. BAK (+), muntah (-).

Riwayat Kehamilan

Ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan dan kontrol secara tidak

teratur, sebanyak 4 kali selama kehamilan. Selama kehamilan Ibu tidak
mengkonsumsi obat-obatan, dan jarang minum susu hamil. Riwayat hipertensi
dalam kehamilan disangkal.

Riwayat Persalinan
 Pasien lahir di rumah sakit ditolong oleh dokter dari seorang Ibu G1P0A0.
Bayi lahir spontan, cukup bulan, jenis kelamin perempuan, mennagis kuat, berat
badan 2900 gram.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Apatis
Heart Rate : 148 x/menit
Respiratory Rate : 63 x/menit
Suhu : 37,6 °C
Berat badan Sekarang : 5000 gram
STATUS GENERAL
A. KULIT

Kemerahan diseluruh permukaan -

Warna tubuh Anemia

Turgor Kembali cepat Sianosis -

Ikterus - Udem -

B. KEPALA

 Bentuk : Kesan Normocephali

 Ubun-Ubun : Besar, rata, tidak cekung
 Rambut : Berwarna hitam, sukar dicabut
 Mata : Cekung (-/-), pupil isokor, Reflek cahaya (+/+)
 Telinga : Serumen (-)
 Hidung : Simetris, Sekret (+) , pernapasan cuping
hidung (+)
 Mulut
 Bibir : Pucat (-), sianosis (-), trismus (-)
 Lidah : Beslag (-), tremor (-)
 Mukosa : Basah (+)
 Tonsil : Hipertropi (-/-)
 Faring : Hiperemis (-)
C. LEHER

Bentuk Normal
Tanda Trauma Tidak ada

D. THORAX
Inspeksi

Bentuk dada Normal

Gerakan Dada Simetris
Tipe Pernafasan thorako-abdominal
Retraksi Suprasternalis (-), Intercostalis (-),
Epigastrik (+)

Palpasi

Krepitasi Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada

Perkusi

Sonor Dikedua lapang paru

Auskultasi

Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru Tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru Bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Nafas
Paru Kanan Paru Kiri
Tambahan
Lap. Paru Atas Rh (+), stridor (-) wh(-) Rh (+), stridor (-) wh(-)
Lap. Paru Tengah Rh (+), stridor (-) wh(-) Rh (+), stridor (-) wh(-)
Lap. Paru Bawah Rh (+), stridor (-) wh(-) Rh (+), stridor (-) wh(-)

Frekuensi Jantung : Bj I > Bj II

 Bising Jantung : Tidak ada
E. ABDOMEN

Inspeksi Simetris
Auskultasi Peristaltik usus (+)
Perkusi Tympani
Palpasi Soepel, nyerti tekan (-), hepatomegali (-), splenomegai (-)

F. GENETALIA : Perempuan, kelinan kongenital (-)

G. ANUS : (+), tidak ada kelainan
H. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

I. P
III.