REKAPITULASI TAGIHAN PREMI

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG

Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
1 0000030523599 - FITA YUNIARTI PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
2 0000078802222 - SYAMSUL ARIFIN SUAMI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
3 0001903010758 - ERLYTA ARSYFA ARIFIN ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
4 0000075062823 - DEWI AULICHA PESERTA 11101016- AKTIF 73,000
PURNAMASARI BANYUMODAL
5 0000075897911 01460201 TRI MUHAMMAD SIDIQ PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
6 0000075916179 - EVA WIDIA NINGRUM PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
7 0000078226907 RS023 RISKI WINDHIANA PESERTA 11100305- AKTIF 73,000
PETARUKAN
8 0001838558733 - DANU USODO SUAMI 11100305- AKTIF 0
PETARUKAN
9 0001838559969 - MUHAMMAD FARRAS ANAK 11100305- AKTIF 0
WIDAN PETARUKAN
10 0001838561545 - BARIQ ARRAHMAN WIDAN ANAK 11100305- AKTIF 0
PETARUKAN
11 0000078388312 - TRI GUSTININGSIH PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
12 0002201943655 - NAYAKA SHADAN ANAK 11100101- AKTIF 0
PRAMUDIAN PADURAKSA
13 0000078398695 00390201 EKA SETYOWATI PESERTA 11100306-KLAREYAN AKTIF 73,000
14 0000078405186 01530201 YAYANG NURWIHARJO PESERTA 0167U004-DR. SIGIT AKTIF 73,000
BUDI RAHARJO
15 0000078443223 RS076 SATIVA IMAMA SANTI PESERTA 1110U034-DR. AKTIF 73,000
SUHARJA
16 0000078452076 - TEGAR PRAYOGI PESERTA 1110U034-DR. AKTIF 73,000
SUHARJA
17 0000078454034 - HARIS DWI SETIAWAN PESERTA 0167U009-dr. H. AKTIF 73,000
MUSTOFA
18 0000078454462 - AYU SHINTYA DEWI PESERTA 11100915-KALIMAS AKTIF 73,000
19 0000078460672 - ROBIATUL ADAWIYAH PESERTA 11100407- AKTIF 73,000
PURWOHARJO
20 0000078574443 00530201 HANING DISTIYANA PESERTA 11100611-LOSARI AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 1 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
21 0000078577749 00010201 ADITYA MURDIONO PESERTA 11100305- AKTIF 73,000
PETARUKAN
22 0000078650987 - MOH. ALWI ADI NUGROHO PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
23 0000078800207 - RIZKY BAYU AJI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
24 0000078801748 01520201 WINNY ROSE AMILIA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
25 0000078190817 - GANIS RANDY RAHARJA SUAMI 11100407- AKTIF 0
PURWOHARJO
26 0000078803471 0 NURSELLA RAHMAWATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
27 0000078803763 00480201 FICA SETIA NUGRAHANI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
28 0002212074156 - YUSUF AL KAHFI NUGROHO ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
29 0000078805506 - SABRINA AYU LARASATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 175,000
SURJANTO
30 0002268031184 - KINARA AYU MAHESWARI ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
WIBOWO SURJANTO
31 0000078805629 0 SALMAN ALFARISI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
32 0000078806283 RS067 FAUZIA ARDILLA PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
33 0000078807295 - MELLY SUCI DARMAWATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
34 0002039694333 - DANY ADIYANTO SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
35 0000078807969 - DEDE YOGA PRADANA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
36 0000078808443 - WAFDA FEBY AYU PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SRIWENING SURJANTO
37 0000078808599 - ANDINA RACHMAWATI PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
MULYOHARJO
38 0000078950722 - BAYU HIDAYAT JATI SUAMI 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
39 0002064578409 - ELDREDA YUAN KHAIRAJATI ANAK 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
40 0000078821019 - ARI YULIANTI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO

9/4/17 6:18 PM Page 2 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
41 0000078828006 - ANGMAS APRIYADI PESERTA 11101219-BELIK AKTIF 73,000
PRABOWO
42 0000078856108 RS084 DIYAH TRISNANINGTYAS PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
43 0000078868462 0 RINDA RITIYA PRADANI PESERTA 0167B002-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA AISYIYAH
44 0000078868473 - JOKO ASMARA BANGUN PESERTA 1110U034-DR. AKTIF 75,000
SUHARJA
45 0000078882017 - PUJO RAHARDIANTO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 75,000
SURJANTO
46 0000078912707 - ADITIA FIT SATRIAJI PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
47 0000078918243 00130201 ARIES PRASETYADI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
48 0000078919097 - DAVID SURYO WIDODO PESERTA 1110U032-DR. SINDU AKTIF 73,000
NOTO
49 0000078932891 0 UNGGUL YODHA SATRIA PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
50 0000078943037 0 LYA WENIASTANTI PESERTA 1110U032-DR. SINDU AKTIF 73,000
NOTO
51 0000078950215 - WISNU WIARTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
52 0002225419334 - SILFIANINGSIH ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
53 0002225419356 - RENO PRADIKA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
54 0000078964547 - NUR HIDAYATI AMINAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
55 0000078982626 - REZZA AGUS RENNATA PESERTA 0167U042-dr. S. ADI AKTIF 75,000
SETYAWAN (JST)
56 0000078830245 - OKTAVIANI UKI PUJIANTI ISTRI 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
57 0000079001976 00440201 ERLIN PUSPITA SARI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
58 0002201942711 - MUHAMMAD IMAM SUAMI 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
SYAFIUDDIN ZAENAB
59 0000079040744 - DENI AMBARWATI PESERTA 11100611-LOSARI AKTIF 73,000
60 0000079041137 00810201 LULU ZAKIYATIN RISTY PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
61 0002060971198 - MOHAMMAD AYRTON ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0

9/4/17 6:18 PM Page 3 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
OLLUVA AL GHANI SURJANTO
62 0000079043027 - DWI WAHYU WULANDARI PESERTA 0167U042-dr. S. ADI AKTIF 73,000
SETYAWAN (JST)
63 0000079043938 RS056 DANI ANGGA SETIAWAN PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
64 0000079043949 01090201 PARAMITA SEDYA UTAMI PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
65 0000079045154 00490201 FINCI HEGI OKTAVIA PESERTA 11100305- AKTIF 73,000
PETARUKAN
66 0000080136191 00300201 DEDDY SETIADI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
67 0000080173844 RS076 DWI SETIANINGTIYAS PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
MAKUNTI PRATAMA HAFIDA
68 0000081344665 01550201 YENY TRI ASMARAWATI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
69 0000148560737 - ANESTIA RENI PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
70 0000170371686 - AGUS PRIYONO PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
71 0000171369731 - MEILIZA HIKMAHWATI PESERTA 11100915-KALIMAS AKTIF 73,000
72 0000172774337 - BRISTON ARDIAN UTAMA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
73 0000173457988 01080201 PANJI PUSPITA WARDANI PESERTA 1110U034-DR. AKTIF 73,000
SUHARJA
74 0000211141078 - IGUSTI RATNA SUMINAR PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
75 0000618980411 - RISQI DIAN PRATIWI PESERTA 11100915-KALIMAS AKTIF 73,000
76 0000618979972 - TANJUNG IMAN SUAMI 11100915-KALIMAS AKTIF 0
77 0000618980861 - MUHAMMAD ANNANDHITA ANAK 11100915-KALIMAS AKTIF 0
AL QABBANI
78 0000620601456 - SUPENDI PESERTA 11100225-JEBED AKTIF 73,000
79 0001030130267 - ALEK ARMANSYAH PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
80 0001098163056 00080201 ALDILA RAHARDIAN PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
81 0001124389102 - DIAN KURNIAWAN PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
82 0001201866603 - NUR CHOLISAH ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO

9/4/17 6:18 PM Page 4 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
83 0001860885854 - AQILA NAUFAL ALFATHAN ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
84 0001145840488 0 KAYATI PESERTA 0167U042-dr. S. ADI AKTIF 73,000
SETYAWAN (JST)
85 0001188400342 - SOPAN PUJIONO SUAMI 0167U042-dr. S. ADI AKTIF 0
SETYAWAN (JST)
86 0001302360107 - EVAN TIANENDRA ANAK 0167U042-dr. S. ADI AKTIF 0
SETYAWAN (JST)
87 0001148264357 - HARDI SULAIMAN PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
88 0001192477509 - SUCIATI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
89 0001192477511 - NAILAH ARISTAWIDYA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
90 0001148264368 - RAHARJO PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
91 0001192477522 - WIDYANINGSIH ISTRI 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
92 0001192477533 - QONITA ZOYA ZAKIYYA ANAK 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
93 0001826351021 - AZIFAH ZOYA ZAYYANA ANAK 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
94 0001148264379 - WIBOWO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
95 0001192477555 - PUJIASIH ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
96 0001192477544 - MUHAMMAD ABDUL AZIZ ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
97 0001906182549 - MUHAMMAD ABDUL ROHIM ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
98 0001148264381 - DEDI IRWANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
99 0001192477566 - ISTIQOMAH ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
100 0001192477577 - ZASKIASALSABILA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
101 0002077118998 - RAKA BAYU WENING ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
102 0001148264392 - PON SEPTIYANTO PESERTA 11100306-KLAREYAN AKTIF 73,000
103 0001192477588 - DWI ISTIKOMAH ISTRI 11100306-KLAREYAN AKTIF 0

9/4/17 6:18 PM Page 5 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
104 0001192477599 - RINO WAHYU QODAM ANAK 11100306-KLAREYAN AKTIF 0
105 0001148264403 - NURCHOLIS PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
106 0001192477601 - SUSANTI ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
107 0001479540295 - RESTY NURKHOLISAH ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
108 0001192477612 - DAVINASHANTIABELA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
109 0001148264425 - DEDI APRILIANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
110 0001192477634 - ARI DWI ROFIKIYA ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
111 0001192477645 - FARHAN ADI SYAHPUTRA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
112 0001148269296 - ROSO PUJI SANTOSO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
113 0002209094436 - IFTAH MAHMUDAH ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
114 0002275719513 - KHALISA ZIVANIA ZULFA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
115 0001148269307 - AJI SEPTIAWANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
116 0001198673695 - DWI ANDRIANA ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
117 0002264558848 - AULIA HIKMATUL YAASIIN ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
118 0001148269318 - EKO MUJI TRIONO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
119 0001283375283 - WENI SURYANTI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
120 0001870114162 - MUHAMMAD AZKA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
ALFARIZQI SURJANTO
121 0001148269329 - HERI KRISMANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
122 0001198673684 - SAMIATUN ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
123 0001292104462 - ARJUNA GHIFFARY HERSA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA PRATAMA HAFIDA
124 0001148269331 RS040 JOHAN ARDI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 6 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
SURJANTO
125 0001838877478 - SUCI RAHMAWATI ISTRI 11081801- AKTIF 0
WARUREJO
126 0002064546393 - SABRINA ARDI ELWAFA ANAK 11081801- AKTIF 0
WARUREJO
127 0001148269353 - MOHAMMAD SUDIRMAN PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
128 0001148269375 - CAHYONO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
129 0001613440135 - ATIK LAELIYAH ISTRI 0167U003-DR. H. AKTIF 0
SUPRIYONO
130 0002240044514 - ATIFA NAUFALIN SALIKHA ANAK 0167U003-DR. H. AKTIF 0
SUPRIYONO
131 0001148269386 - MUR CICI HARWANI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
132 0000078805912 - ARI BUDIYANTO SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
133 0002261932751 - ALKHALIFI YOGA PRADIPTA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
134 0001148269397 - DIKRON PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
135 0002072149929 - NENI SETYO RINI ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
136 0002224912072 - SHEVA AZALEA PEMBAYUN ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
137 0001148269408 - EDI SARWONO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
138 0002072147422 - IKA DINITA SARI ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
139 0001148269419 - MUHAMAD MUSTOFA PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
140 0001148269421 - DADANG MUSTOFA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
141 0001863239736 - ADE KUSTIANA ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
142 0001905874571 - KIRANIA FIRSA NUR FATIA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
143 0001148269432 - PUJI RAHAYU PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
144 0001148269443 - HENDRO AJI WINARNO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 7 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
PRATAMA HAFIDA
145 0001284158946 - TRI DEWI KURNIA SARI ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
146 0001826357242 - MUHAMMAD RAFFA IYAS AL ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
FATTAH PRATAMA HAFIDA
147 0001148269454 - IRFAN BASORI PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
148 0001284160882 - EKA SEPTIANINGSIH ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
149 0001439996703 - IFFAH AQILAH HUSNA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
150 0001148269476 - ANDRI WIBOWO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
151 0001148269498 - EDI WIJAYANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
152 0001148284945 015 ARIS BUDI SETIAWAN PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
153 0001284125433 - SALAMAH ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
154 0001906422873 - FELISA DEVINA SETIAWAN ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
155 0001148284956 - ABDUL ROHMAN PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
156 0001148284967 - NUR MUKTI MAULANA PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
157 0001440146834 - ESTI APRIANI ISTRI 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
158 0002072800945 - ATHAYA ZIVAN PRATAMA ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
159 0001148284978 - IRWANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
160 0001148284989 - AJI SAROSO PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
161 0001198673662 - MUSTKAINDAHNURSANTI ISTRI 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
162 0001325766273 - KIRANA ALIFIA SANDJI ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
163 0001148289704 - TOYIBAN IIN SETIAWAN PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
164 0001148289715 - DIRYANTORO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 8 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
PRATAMA HAFIDA
165 0001148289726 - TAUFIK ARMAN PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
166 0001148289737 - CASYANTO PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
167 0001284145121 - MUSNAINI ISTRI 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
168 0001452429066 - NAUFAL AFKAR PRATAMA ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
169 0001148289748 - DAISNO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
170 0002222558943 - MUSFIYATUN NISYA ISTRI 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
171 0001148289759 - TAKRIL PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
172 0001284154874 - SOLIHATUN MAR'AH ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
173 0001148289761 - DEDI ISKANDAR PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
174 0001148289783 - MOKHAMAD KHAERUDIN PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
175 0001198673673 - ELLY MINARSIH ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
176 0001151375376 - RIZKI ALIM MUNIF PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
177 0001151810155 RS0124 ATIKA PATRIANI PESERTA 0167U042-dr. S. ADI AKTIF 73,000
SETYAWAN (JST)
178 0001172843379 0 WAHIDIN PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
179 0001128893117 - IDA FAJARWATI ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
180 0001179402298 - HAFIZ AKBAR NUGRAHA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
181 0001193780013 0 NURTUTIPURBOWATI PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
182 0001140122305 - CHOLID MUALIM SUAMI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
183 0001193780024 - RAFFA KENZIE ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
FATHURRIZQI PRATAMA HAFIDA
184 0001259479934 02100106 LAELA RAHMAWATI PESERTA 0167U009-dr. H. AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 9 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
MUSTOFA
185 0001259479348 - SYAMSUDDUHA SUAMI 0167U009-dr. H. AKTIF 0
MUSTOFA
186 0002085087464 - AISHA SYAMELLA RIZQI ANAK 0167U009-dr. H. AKTIF 0
MUSTOFA
187 0001259881525 065 AJI TRIONO PESERTA 11100306-KLAREYAN AKTIF 73,000
188 0001389616716 - PEBIARTI SPD ISTRI 11100306-KLAREYAN AKTIF 0
189 0001389618325 - TYAGA FATAH ABQARI ANAK 11100306-KLAREYAN AKTIF 0
190 0001261014028 00 DIDI ADI NUGROHO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
191 0001260029452 - AINUL ASRI AL ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
MUTHOHAROH PRATAMA HAFIDA
192 0002032609331 - YUSUF ARIQIN DIAS ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
193 0001261765089 01011 HARI KUSTINAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
194 0001261765236 - KENZIE YUSUF PARTAYA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
195 0001264082804 - ANDREY DEVI ARISANDI PESERTA 11031301-WELERI I AKTIF 75,000
196 0001275792085 RS056 LAELY ISTIQOMAH PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
197 0001292077798 RS066 ATIKA YUNI ASIH PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
198 0001295306065 - ADI PREMONO PESERTA 11100203- AKTIF 75,000
BANJARDAWA
199 0001295307911 - DIAN SISCHAWATI ISTRI 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
200 0002210875121 - CITRA FILIA AQUINSA ANAK 11100203- AKTIF 0
AZZAHRA BANJARDAWA
201 0002210875176 - BARRAQ KHAIRUL ANAK 11100203- AKTIF 0
MUHAMMAD BANJARDAWA
202 0001299290117 - RIZKI DWI SWESTIANI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
203 0001312562272 - ABDUL AHAD PESERTA 0167B002-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA AISYIYAH
204 0001312563251 - UKHROWIYAH ISTRI 0167B002-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA AISYIYAH
205 0001312564746 - AHMAD MUSYAFA UDLMA ANAK 0167B002-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA AISYIYAH

9/4/17 6:18 PM Page 10 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
206 0002089595608 - FIKRI NAKHLA RAFIE ANAK 0167B002-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA AISYIYAH
207 0001316044991 056 AGENG PRASETYAGAMA PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
208 0001324220027 - PANDEGA SEKTI AJI PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
HUTOMO MULYOHARJO
209 0001324220387 - SUNURITA CINTANTYA ISTRI 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
210 0001324220782 - AULIANA DETA HUTAMI ANAK 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
211 0001327202919 - HADAYA RAFFA HUTOMO ANAK 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
212 0002251063989 - ADIB MUFAZZAL HUTOMO ANAK 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
213 0001324224303 - DEDI MUHAROM PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
MULYOHARJO
214 0001324224562 - NUR HERMAWATI ISTRI 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
215 0001859968427 - ALBY LUTFY FACHRY ANAK 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
216 0001324225091 - CHINDY MAYSA PUTRI ANAK 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
217 0001324237634 - AJI WIBOWO PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
MULYOHARJO
218 0001324256578 - DIANTORO PESERTA 11100915-KALIMAS AKTIF 73,000
219 0001443240134 - DIAN RATNA SARI ISTRI 11100915-KALIMAS AKTIF 0
220 0002034854122 - AIMAN RIZQI ARDIAN ANAK 11100915-KALIMAS AKTIF 0
221 0001324265769 - SUHENDI PESERTA 11100712- AKTIF 73,000
KEBANDARAN
222 0001324269731 - SANTRI KAMIL PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
223 0001324284794 - TRISNO PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
224 0001324285391 - MUJI NURHIKMAH ISTRI 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
225 0001327231585 - DANURWENDA ARISETYO ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
TRISNO MELANI SETYOWATI
226 0001961386672 - REVAN ZIKRI HAMIZAN ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
TRISNO MELANI SETYOWATI
227 0001324286166 - SYAFIRA ARISTA PUTRI ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
9/4/17 6:18 PM Page 11 of 34
Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
TRISNO MELANI SETYOWATI
228 0001324294277 - SAEFUL AMRI PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
229 0001324306168 - AHMAD PATAHUDIN PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
230 0001826531471 - SITI NUR AISAH ISTRI 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
231 0001864528558 - RALINE KHANSA ANAK 11100203- AKTIF 0
RAMADHANI BANJARDAWA
232 0001324309285 - AGUS PRIYANTO PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
233 0001324309893 - ST MASRUROH ISTRI 11100130- AKTIF 0
KEBONDALEM
234 0001324310117 - WIDI FAISAL BACHTIAR ANAK 11100130- AKTIF 0
KEBONDALEM
235 0001324313831 - CARYONO PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
236 0001324343384 - JUMANTO SISWORO PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
MULYOHARJO
237 0001324343643 - SUPARMI FATMIATI ISTRI 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
238 0001324345195 - KUSNENDI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
239 0001148269487 - IKA SANTI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
240 0002224918563 - NEISA NUR SALAMAH ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
241 0001324346815 - M. KHAIRUN PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
242 0002032205321 - ANITA AMELIYA ISTRI 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
243 0002201945343 - HASNA SALSABILA ANAK 11100101- AKTIF 0
KHAIRUNNISA PADURAKSA
244 0001324348165 - SUBUR BUDIYANTO PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
245 0001324349403 - HERI EEP SUSANTO PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
246 0001324349638 - RATNA YULIANA ISTRI 11100813- AKTIF 0
BANTARBOLANG
247 0001324349818 - MUHAMAD ARIF PRATAMA ANAK 11100813- AKTIF 0

9/4/17 6:18 PM Page 12 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
BANTARBOLANG
248 0001324351124 - RHEKA NOVALISTA SUWITO PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
249 0000624350417 - SOPI SAPUTRA SUAMI 11100130- AKTIF 0
KEBONDALEM
250 0001324354522 - AMAR KADAFI PESERTA 11101320- AKTIF 73,000
WATUKUMPUL
251 0001326593384 RS083 SUSWANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
252 0000078678358 - AYU DEVI YULIANA ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
253 0001326597546 - NAYLA NADHIF FATHINA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
254 0001327205395 - DANURI PESERTA 11100204-KABUNAN AKTIF 73,000
255 0001327206058 - KASATI ISTRI 11100204-KABUNAN AKTIF 0
256 0001327206262 - DEVI ZOLA AMEL WIDANTI ANAK 11100204-KABUNAN AKTIF 0
257 0001327206418 - KAVA DWI PRASANDI ANAK 11100204-KABUNAN AKTIF 0
258 0001327227669 - ANDI PRABOWO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
259 0001327228132 - DEVI INDRIATI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
260 0001327228391 - NAYSILLA DEVANDA PUTRI ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
AGUSTINA SURJANTO
261 0001327712736 - KALYATA AGUSTY PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
MULYOHARJO
262 0001327712883 - DWI SRI HARYATI ISTRI 11100102- AKTIF 0
MULYOHARJO
263 0001327712962 - ALIKA FAUZYAH PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
MULYOHARJO
264 0001327713682 - MOH. IBNU HILAL PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
265 0001435399345 - SITI RIZKIYATI ISTRI 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
266 0001435399806 - ABIYAN FATAH ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
267 0001336598267 - MUNTOLIB PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
268 0001336604624 - TURINAH ISTRI 11100130- AKTIF 0
KEBONDALEM

9/4/17 6:18 PM Page 13 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
269 0001371141742 0 BAYU PRAKOSO PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
270 0001841933856 - HANUGRAH DIAN ISTRI 1110U033-DR. AKTIF 0
PERMATASARI MELANI SETYOWATI
271 0001878743283 - KHAIRA SHANUM AZZAHRA ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
272 0001384298594 RS083 AGUS RIYANTO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
273 0001384300214 - RIA SETIANINGRUM ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
274 0001384302341 - RAFA FADHIL PRATAMA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
275 0001426364796 - SLAMET SOLEH PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
276 0001426364392 - DARNITI ISTRI 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
277 0002250102442 - FITRIANI AZZAHRA ANAK 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
278 0002250102532 - AHMAD FADIL ARDIANSYAH ANAK 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
279 0001430312488 RS054 EDI MULYONO PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
280 0001430312927 - SITI NURFITRIA ISTRI 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
281 0001970521209 - ALIFAH NUR AINI ANAK 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
282 0001430597531 - SUSTIARI PANGESTI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
283 0002087778284 - SUGENG WIHARNO SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
284 0001430599511 - MUHAMMAD FADLY TSAQIF ANAK 11100130- AKTIF 0
ARLI RABANI KEBONDALEM
285 0002087780207 - MUHAMMAD FADLAN ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
TSAQIF. A.R. SURJANTO
286 0001435169777 11012015 M.KINANJAR RUSDIYANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
287 0001439413064 - SEVRINA EKA DEVIANTI, PESERTA 11100305- AKTIF 73,000
S.FARM, APT PETARUKAN
288 0001441891484 RS061 ISMIATI HANDAYANI PESERTA 0167B002-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA AISYIYAH

9/4/17 6:18 PM Page 14 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
289 0001441891091 - TAFDHIL JAMAL SUAMI 0167B002-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA AISYIYAH
290 0001441892092 - AHLAN SYAFIQ NUR RIZQI ANAK 0167B002-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA AISYIYAH
291 0001838587893 - MUSYAFA'ATU AULIA ZUHDA ANAK 0167B002-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA AISYIYAH
292 0001450678498 RS068 ZAENURI PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
293 0001452796896 - DEWI RUKMA INAYATI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
294 0001454383719 0 KRISTIN WIJIANITA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
295 0001878755376 - SAPTO MURTI JIWO SUAMI 0167U042-dr. S. ADI AKTIF 0
RAHARJO SETYAWAN (JST)
296 0001482315491 - ENDANG ERMAWATI PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
297 0001482314681 - AJI DWI PAMUNGKAS SUAMI 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
298 0001907198739 - ZAILA ADZKKIA BELVA ANAK 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
299 0001483412128 - ULIL IBROH PESERTA 0167B002-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA AISYIYAH
300 0002055088157 - YULIANTO N. A SUAMI 0167B002-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA AISYIYAH
301 0002087734724 - BASHIROTUL HIDAYAH AL ANAK 0167B002-KLINIK AKTIF 0
AMIN PRATAMA AISYIYAH
302 0001529726319 - VENNY VERONIKA SARI PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
PURWANTO MELANI SETYOWATI
303 0001529726297 - AGUS PRIO WIBOWO SUAMI 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
304 0001529726321 - FARISA CANTIKA PUTRI ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
VRIZKIA MELANI SETYOWATI
305 0001533400266 - BINAR CAHYA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
306 0001534161745 02250106 NOVI INDRIYANI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
307 0001534170464 02150106 MEDI SUSHERWANTO PESERTA 0167U009-dr. H. AKTIF 73,000
MUSTOFA
308 0001534170475 01610106 AKHLIS SAIDAN PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG

9/4/17 6:18 PM Page 15 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
309 0001534170903 - SITI AISAH ISTRI 11100813- AKTIF 0
BANTARBOLANG
310 0001534170914 - MUHAMMAD SAHDAN ANAK 11100813- AKTIF 0
HABIBI BANTARBOLANG
311 0002243446784 - NADIRA KHAIRIN SAHDANIA ANAK 11100813- AKTIF 0
BANTARBOLANG
312 0001534170486 01700106 AYU RETNO SAPUTRI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
313 0001534170497 01980106 HAPPY DYAH ANGGITA PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
314 0001534170508 02140106 MAWANG DIAH PESERTA 11100914-RANDU AKTIF 73,000
PUSPITASARI DONGKAL
315 0001534170519 01880106 EKO AKBAR NURSOLEH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
316 0001534170881 - INDRAWATI ISTRI 11137002-BOJONG AKTIF 0
317 0001534170521 01860106 DWIANA YULIANTI PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
318 0001534170936 - MURYADI SUAMI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
319 0001534170947 - DAFA RADITYA NUGRAHA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
320 0001534170633 - KAFFA DWI PERMANA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
321 0001534170532 02500106 SITI KHAIRIYAH PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
322 0001534170543 02420106 RIZKY YULIANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
323 0001906314208 - LILIS HANDAYANI ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
324 0002046762101 - ANGGUN ZHAFIRA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
325 0001534170554 02550106 TITIN ANDRI NINGSIH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
326 0001534170565 02060106 JUNI SETIAWAN PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
327 0001534170576 01920106 ETIK AFTIANI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
328 0001534170587 02530106 TIA YULITA PESERTA 11100914-RANDU AKTIF 73,000
DONGKAL
329 0001534170925 - HERI ISWANTO SUAMI 0167U009-dr. H. AKTIF 0

9/4/17 6:18 PM Page 16 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
MUSTOFA
330 0002249991944 - ZIA MARTYA ISWANTO ANAK 0167U009-dr. H. AKTIF 0
MUSTOFA
331 0001534170598 01870106 EDI KURNIAWAN PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
332 0001534170971 - DAROYATUN ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
333 0001534170993 - FANO DWI KURNIAWAN ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
334 0001534170982 - FINO DWI KURNIAWAN ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
335 0001534170609 01760106 BINKA AJENG SAKTI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
WULANDARI SURJANTO
336 0001534170611 02340106 RAGIL SURYO HADIKUSUMO PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
337 0001534170622 01670106 ASRIATUN PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
338 0001534170958 - ALI NASIHIN SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
339 0001534170969 - ALIF HILMI IRSYADI ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
340 0002078524719 - AYSKA HANUN NAFIA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
341 0001534170644 02200106 MULYANINGSIH PESERTA 0167U045-dr. DEWI AKTIF 73,000
HANDAYANI PRATIWI
342 0001534171037 - WASIUN SUAMI 0167U045-dr. DEWI AKTIF 0
HANDAYANI PRATIWI
343 0002079550146 - DIMAS BAGUS SATRIYO ANAK 0167U045-dr. DEWI AKTIF 0
HANDAYANI PRATIWI
344 0001534170655 02110106 LAELATUL UMPRO PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
345 0001534170666 01730106 BAYU INDRA GUNAWAN PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
346 0001534170677 01770106 CAYANTO PESERTA 11100204-KABUNAN AKTIF 73,000
347 0001534171015 - SUSAN ANJAR ANDRIYANI ISTRI 11100204-KABUNAN AKTIF 0
348 0001534171026 - INGGIT NAKHLA OPHELIA ANAK 11100204-KABUNAN AKTIF 0
349 0001534170688 01800106 DEWI FAUZIAH PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
350 0001534171004 - SLAMET RIADI SUAMI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
9/4/17 6:18 PM Page 17 of 34
Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
351 0001534170699 01660106 ANJAR PRIYONO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
352 0001534170701 01620106 ALIF MUSTOFA PESERTA 11100204-KABUNAN AKTIF 73,000
353 0001534170712 02350106 RATNA FITRIANI PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
354 0001534170723 01780106 CUT NUR AISYAH PESERTA 11100305- AKTIF 73,000
PETARUKAN
355 0001534170734 02600106 TYAS SUKMA PESERTA 11100204-KABUNAN AKTIF 73,000
PURBANINGRUM
356 0001534170745 08130106 DIYANTINIYAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
357 0001534170756 01970106 GUNAWAN ATMONEGORO PESERTA 11100204-KABUNAN AKTIF 73,000
358 0001534170767 02490106 SISTRIA PANCAR PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
PRIOXYNDHI SURJANTO
359 0001534170778 02180106 MOCH. AGUS HAMID PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
MUSTOFA SURJANTO
360 0000078571034 - YURIDA PUTRI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
KHOLIDAWATI SURJANTO
361 0002074810779 - MUHAMMAD HUSAIN IDRIS ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
362 0002074812052 - MUHAMMAD HASAN IDRIS ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
363 0001534170791 02360106 RETNO TRI WIYANTI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
364 0001534170879 - ALI SOBIRIN SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
365 0001534170868 - AZKALINO NAUFAL ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
RAMADHANIZ SURJANTO
366 0001534170802 02540106 TITI WULANSARI PESERTA 1110U032-DR. SINDU AKTIF 73,000
NOTO
367 0001534171083 - ROKHIMAT SUAMI 1110U032-DR. SINDU AKTIF 0
NOTO
368 0001534171094 - GHINA AL MAS ANAK 1110U032-DR. SINDU AKTIF 0
NOTO
369 0001534170813 02640106 WIWI ANDRIANI PESERTA 11100305- AKTIF 73,000
PETARUKAN
370 0001534170824 02320106 NUROHIM PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
371 0001534170835 01790106 DENNI NITA HANDAYANI PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA

9/4/17 6:18 PM Page 18 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
372 0001534171059 - TARSIDIK, A.MD SUAMI 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
373 0001534171072 - NAILAH NOFITRI ANINDYA ANAK 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
374 0001534171061 - MUHAMMAD RIZKI ANAK 11100203- AKTIF 0
MAULANA BANJARDAWA
375 0001534170846 02520106 SUCIATI PESERTA 0167B003-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA TENTREM
SEHAT
376 0001534170857 02620106 USWATUN KHASANAH PESERTA 11100305- AKTIF 73,000
PETARUKAN
377 0001534171105 - DARMAWAN SUAMI 11100305- AKTIF 0
PETARUKAN
378 0001534171127 - CINDY CLAUDYA SETIAWAN ANAK 11100305- AKTIF 0
PETARUKAN
379 0001534171116 - CEVIN DANI SETIAWAN ANAK 11100305- AKTIF 0
PETARUKAN
380 0001607259036 00781605 LIA SISWATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
381 0001607259047 - MUNASEH SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
382 0001607259058 - AGHA MAHATMA MULIA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
383 0001607259069 01340711 SITI FATIMAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
384 0001607259071 - HARFANDI SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
385 0001607259082 - HAFSA NADYA PRAMITHA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
386 0001607259093 - RADITYA KHOIRUL WILDAZ ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
387 0001607259104 00621605 IKA NOVI SETIARINI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
388 0002071500963 - ALI IMRON SUAMI 11100130- AKTIF 0
KEBONDALEM
389 0002076774298 - KHAIRAN ELRAFFIF ARKANA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
390 0001607259115 01350903 SITI NUR INDAH LESTARI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
391 0001607259137 - SAVIRA NIDA ARIESTIA ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0

9/4/17 6:18 PM Page 19 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
ZAENAB
392 0001607259148 - RAFLI WAHYU HIDAYAT ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
393 0001607259159 00891610 MOHAMAD ASRORI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
394 0001607259161 - WIDARTI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
395 0001607259172 - ZAKYA MEYRA AZ ZAHRA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
396 0001607259183 - NAJWA ADELIA AS SHEVA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
397 0001607259194 01131605 PUTRA ROSY SURAYA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
398 0001607259205 - MARIUS ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
399 0001607259216 - HAFIDZ RAFIE RABBANI ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
400 0001607259227 00760205 LAELY NURUL HIDAYANTI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
401 0001607259238 00841605 M. SUWARMO PESERTA 0167U044-dr. INAYATI AKTIF 73,000
402 0001607259249 - MIYATI ISTRI 0167U044-dr. INAYATI AKTIF 0
403 0001607259251 - CINTA AULIA AZIZAH ANAK 0167U044-dr. INAYATI AKTIF 0
404 0001607259262 - SYAKIRA AULIA ANAK 0167U044-dr. INAYATI AKTIF 0
MUKHOSAFAH
405 0001607259273 01411605 SUTOYO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
406 0001607259284 - ROHYATI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
407 0001607259295 - MISBAHUL ANAN ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
408 0001607259306 - ALI SYACHBANA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
409 0001607259317 01041605 NUROHMAN PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
410 0001607259328 - EVA SUSANTI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
411 0001607259339 01260711 RONY PURWANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
412 0001607259341 - ULVIA VONI JAYANTI ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
9/4/17 6:18 PM Page 20 of 34
Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
413 0001607259352 - KEVIN WIJAYA PRATAMA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
414 0001607259363 01470711 TRI YUNIASARI PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
415 0001607259385 - ILHAM FADHLUROHMAN ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
416 0001607259396 - KHANZA BRIVANA ZALFA ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
417 0001607259407 00741605 KUSNARDI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
418 0001607259418 - CHAOLAN CHOLIDAH ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
419 0001607259431 - FRISDA MOZA ASRIFATIN ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
420 0001607259429 - FRISCO SUFYANAZIZ ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
421 0001607259442 00770104 LAKSMONO PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
422 0001607259453 - CHOLIPAH ISTRI 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
423 0001607259464 - CHESA AKMALIA ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
424 0001607259475 01490711 UBAIDILLAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
425 0001607259486 - DWI RAHMAWATI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
426 0001858481673 - AMAR ASYKAR SAID ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
427 0001607259497 01290109 SARI IKA PURWANTI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
428 0001607259508 00951605 NIKEN YUNAWANGSIH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
429 0001607259519 - WAHYUDIN SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
430 0001607259521 - NABILA TSABITA ZARQA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
431 0001607259532 - NAJIB TSAQIBUL ZAFRAN ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
432 0001607259543 00350201 DWI RINANINGSIH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO

9/4/17 6:18 PM Page 21 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
433 0001607259554 - TEGUH RUDIANTO SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
434 0001607259565 00240201 CETRA WAHYU PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
HERWANGGA SURJANTO
435 0001607259587 01050201 NUROKHMAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
436 0001607259598 01280201 SAMSUL ARIEF PESERTA 0167U002-DR. AKTIF 73,000
MASKURI
437 0001607259609 01400201 SUTIRAH PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
438 0001607259611 - TRI HANDOKO SUAMI 11100813- AKTIF 0
BANTARBOLANG
439 0001607259633 - RAEHAN RAFA ZHARIF ANAK 11100813- AKTIF 0
BANTARBOLANG
440 0001607259622 - RAEHANI AFADA TSAQOFA ANAK 11100813- AKTIF 0
BANTARBOLANG
441 0001607259644 01540112 YAYUK ALFA BARIYYAH PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
442 0001607259655 - TRIE SETYOKO SUAMI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
443 0001607259666 00050711 AGUNG KURNIAWAN PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
444 0001607259677 - PASIKHA ISTRI 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
445 0001607259688 - ANINDYA EKA PADMASARI ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
446 0001607259699 00211605 AZIZ FAUZAN PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
447 0001607259701 - ROIMAH ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
448 0001607259712 - LUTFIYA AZIMAH ULFA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
449 0001607259723 03012015 IRVAN JULIANTO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
450 0001607259734 02012015 RONI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
451 0001607259745 01012015 HENDRO PRIYONO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
452 0001607259756 05012015 MIFTAKHUL NUR HUDA PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA

9/4/17 6:18 PM Page 22 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
453 0001607259767 00171605 ASTRI WIJAYA DEWI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
454 0001607259778 - AFFANSYAH SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
455 0001607259791 - AZALEA NAURA SYAFIRA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
456 0001607259789 - AHNAF ZAKHY ARFIANSYAH ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
457 0001607259802 00150711 ARMAN PRASTOWO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
458 0001607259813 - NONIK SETIYOWATI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
459 0001607259824 00450109 ERLY NESTI RISMA DEWI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
460 0001607259835 - IKA PRASETYAWAN SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
461 0001607259846 - ANNISA LARASATI ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
PRASETYAWAN SURJANTO
462 0001607259857 - QUEENA AISYA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
PRASETYAWAN SURJANTO
463 0002209437101 - NIZAR ARSYAD MALIQUE ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
PRASETYAWAN SURJANTO
464 0001607259868 00560110 HERU SRI WAHYUNO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
465 0001607259879 04012015 BAGUS AFANDI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
466 0001607259881 06012015 MUTATOHIRIN PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
467 0001607259892 - ELA YANUARI ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
468 0001876106799 - SHOFWATUN ADILA DZAHIN ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
469 0001607259903 00920201 NASHAKHUDIN AZMI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
470 0001607259914 - DESY TRIANA ISTRI 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
471 0001607259925 - FATKHI FADHLULLAH ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
472 0001607259936 00161605 ASRI RESMAWATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO

9/4/17 6:18 PM Page 23 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
473 0001607259947 - BAMBANG BUDIHARJO SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
474 0001607259958 - ALEN DIVA AULIA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
475 0001607259969 - MUHAMMAD BARA KENZIE ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
YUDHISTIRA SURJANTO
476 0001607259971 00291605 DARWATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
477 0001607259982 - MUCH. RIDHO SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
478 0001607259993 - DEVITA ALYA LEIDINA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
479 0001607260004 - DHITA PUTRI AGDARIDHA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
480 0001607260015 00370705 EDI HARIYANTO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
481 0001607260026 - SRI PUJININGSIH ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
482 0001607260037 - RIFDAH FATIN AUFA JIHAR ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
483 0001607260048 - MAURA NATALI JIHAR ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
484 0001607260059 07012015 MUHAMAD PESERTA 0167U002-DR. AKTIF 73,000
MIFTAKHUROHMAN MASKURI
485 0001607260061 - HENI ISWAROH ISTRI 0167U002-DR. AKTIF 0
MASKURI
486 0001607260072 - MEYNITA ANGGREANI ANAK 0167U002-DR. AKTIF 0
MASKURI
487 0001607260083 01420201 TANTI ERAWATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
488 0001607260094 - ALIP FAUJI SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
489 0001607260105 - MARVATAMA RAMADHANA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
FAUJI SURJANTO
490 0001607260116 01220201 REZA ZULFIKAR PESERTA 1110U038-DR AKTIF 73,000
MAHRUS ACHID
491 0001607260151 01330201 SINTA SETIANINGSIH PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
492 0001607260173 01270201 SAIDATUN KHASANAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO

9/4/17 6:18 PM Page 24 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
493 0001607260206 00870201 MARKHABAN AKMAL PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
FIRDAUS ZAENAB
494 0001607260228 01120201 PURWA JATMIKO PESERTA 0167U004-DR. SIGIT AKTIF 73,000
BUDI RAHARJO
495 0002224910327 - SULISTIYOWATI ISTRI 11030502- AKTIF 0
SINGOROJO II
496 0001607260252 00600201 IIN DWI NURTATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
497 0001607260285 01560201 YOHAN SETIYA ABADI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
498 0001607260342 01320201 SINTA AGUSTINA DEVI PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
YANTI PRATAMA HAFIDA
499 0001607260364 01240201 RIZAL PUJI LAKSONO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
500 0001607260386 01100201 PEPRI WULAN SARI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
501 0001607260419 00110201 ANGGI TRI WIBOWO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
502 0001607260454 08012015 ADI AHMADI PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
503 0001876102672 - SRI SITI MAYANG ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
504 0001906598801 - SAKHA PRAMATYA AL ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
KABBANI PRATAMA HAFIDA
505 0001607260465 01580201 YUGA NUGRAHANING PESERTA 11100225-JEBED AKTIF 73,000
WIDHY
506 0001607260476 - FENI FRANSISKA ISTRI 11100225-JEBED AKTIF 0
507 0001607261826 - ESSA SABTU WARA ANAK 11100225-JEBED AKTIF 0
508 0001607260498 00900201 MUHAMMAD LUBNA KAMAL PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
509 0001607260511 01310201 SHINDI ANI ANWAR PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
510 0001607260533 - SALSABILLA CHAIRUNNISA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
511 0001607261859 - ASYRAF KHAIRUL AZZAM ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
512 0001607260555 00580201 HETI SUSANTI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
513 0001607261861 - BUDI HARYANTO SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO

9/4/17 6:18 PM Page 25 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
514 0001607260577 - AJENG KARTIKA RATRI ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
515 0001607260601 00460201 ERNI PURWANI PESERTA 11100204-KABUNAN AKTIF 73,000
516 0002246160251 - FARREL SYAFI ARDHANI ANAK 11100204-KABUNAN AKTIF 0
517 0001607260656 01110201 PRATIWI ANGGARA WE PESERTA 11100306-KLAREYAN AKTIF 73,000
ASRI
518 0001607260678 00380201 EKA SULITIYANINGRUM PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
519 0002238118626 - GHAISAN ARFANIZAM ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
NUSWANTORO SURJANTO
520 0001607260691 01150201 RATNAWATI PESERTA 11100408- AKTIF 73,000
SARWODADI
521 0001607262039 - PRAKASWIRANTO SUAMI 11100408- AKTIF 0
SARWODADI
522 0001607262041 - DYAHAYU KANASTREN ANAK 11100408- AKTIF 0
WIRATRA SARWODADI
523 0001880406854 - RAPRITA DWI WIRATRA ANAK 11100408- AKTIF 0
SARWODADI
524 0001607260724 00830201 MUCHAMAD IDAM PESERTA 11100408- AKTIF 73,000
SUMARNO SARWODADI
525 0001607262052 - VITA SOFIANI ISTRI 11100408- AKTIF 0
SARWODADI
526 0001607260746 - AGNAN DESTYA ANAK 11100408- AKTIF 0
SARWODADI
527 0001607260768 01500711 WINARNINGSIH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
528 0001607262085 - SOFYAN HADI SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
529 0001607260792 01030201 NURATIN ANISYA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
530 0001607260814 - SYAFIKA YUMNA HUWAIDHA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
531 0001607260836 00310201 DEVI NAFIAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
532 0001607260869 00520201 HANNY SUKMA YUWANA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
533 0001607260893 00590201 HIDAYAT ANHARI SALIM PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
534 0001607261501 01070201 NURUL HIDAYAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO

9/4/17 6:18 PM Page 26 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
535 0001607261523 00510201 HAFNI LISSA NURI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
536 0001607261534 00270201 DANANG ADI SETYAWAN PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
537 0001607261545 01010201 NUR FADILAH PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
538 0001607261556 00930201 NELI KHASANAH PESERTA 11101219-BELIK AKTIF 73,000
539 0001607261567 - ABI ROCHMAT ARIAWAN SUAMI 11101219-BELIK AKTIF 0
540 0002076269319 - GISKA AZALEA RATU ANAK 11101219-BELIK AKTIF 0
ABINKHA
541 0001607261578 00060201 AGUSTIA KURNIASIH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
542 0001607261589 00090201 ALIP TAPARIHATUL JANAH PESERTA 0167U004-DR. SIGIT AKTIF 73,000
BUDI RAHARJO
543 0001607261591 - KHOLIK MAHFUD SUAMI 0167U004-DR. SIGIT AKTIF 0
BUDI RAHARJO
544 0001607261602 - ZIO MUHAMMAD ALPHARD ANAK 0167U004-DR. SIGIT AKTIF 0
BUDI RAHARJO
545 0001607261613 00140201 ARIF JAKA PERMANA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
546 0002224920273 - DARREL HAIDAR ARKANA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
547 0001607261624 01500201 UNDZATUZ ZULFA PESERTA 0167U009-dr. H. AKTIF 73,000
MUSTOFA
548 0001607261635 00410201 ELSA WIDYA WATI PESERTA 0167U045-dr. DEWI AKTIF 73,000
HANDAYANI PRATIWI
549 0001607261646 - SUGIYARDI SUAMI 0167U045-dr. DEWI AKTIF 0
HANDAYANI PRATIWI
550 0001607261657 - ELGI SULTAN GIYARDI ANAK 0167U045-dr. DEWI AKTIF 0
HANDAYANI PRATIWI
551 0001607261668 00100201 ANA MUSTAINAH PESERTA 11100914-RANDU AKTIF 73,000
DONGKAL
552 0001607261679 - TALIM SUWITO SUAMI 11100914-RANDU AKTIF 0
DONGKAL
553 0001607261681 - ALIF QOLBI ANANTA ANAK 11100914-RANDU AKTIF 0
DONGKAL
554 0001607261692 00610201 IKA APRILIA PRATIWI PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
MULYOHARJO
555 0001607261703 01360201 SRI MUNASIPAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO

9/4/17 6:18 PM Page 27 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
556 0001607261714 - ABDUL THOLIBIN SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
557 0001607261725 01440201 TRI FANI FERAWATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
558 0001607261736 - ADI MURDI AHMADI SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
559 0002209103583 - RAQILLA ARFA MIRZA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
560 0001607261747 - AULYA NAJLA SAFIYYA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
561 0001607261758 00960201 NILA PUSPITASARI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
562 0001607261769 00700201 KENGGI RINANINGTYAS PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
563 0001607261771 - ANDIKA ADI NUGRAHA SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
564 0001875657598 - KIREINA ADELIA IBKARA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
565 0001607261782 01190201 RESTU ANANDA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
566 0000078672554 - NANDA LUVI NUR SABARTI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
567 0002084946941 - NIMAS KENAR ANANDA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
568 0001607261793 01140201 R. HANDIKA FIRMANSYAH PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
569 0002257708825 - NARENDRA HATTA ANAK 11100101- AKTIF 0
FIRMANSYAH PADURAKSA
570 0001607261804 00430201 ERIQ PRASETIO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
571 0000079019875 - HUZIANI RIZKYA PUTRI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
572 0001607261815 10012015 MUHAMAD HAMSI WIDODO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
573 0001607261837 00200201 AWI BOWO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
574 0002240914263 - INGGIT METASARI ISTRI 11100407- AKTIF 0
PURWOHARJO
575 0001607261872 00540201 HARY PRANOTO PESERTA 11100204-KABUNAN AKTIF 73,000
576 0001607261883 09012015 SLAMET HARYANTO PESERTA 11100203- AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 28 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
BANJARDAWA
577 0001607261894 00570201 HERY AGUS TRIYONO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
578 0001607261905 - LUSIANA HADININGSIH ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
579 0001607261927 - AYUNDA IKHSANTY ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
HERYANA SURJANTO
580 0001607261916 - ALIFYA IKHSANTY HERYANA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
581 0001607261938 00260201 CUCI NUR PENI PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
582 0001607261949 - HENGKI MUSTOFA SUAMI 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
583 0001607261951 - RAHSYA BINTANG DWITAMA ANAK 11100203- AKTIF 0
BANJARDAWA
584 0001607261962 - ARKA BINTANG NIQYA ANAK 11100203- AKTIF 0
SANDI BANJARDAWA
585 0001607261973 00710201 KIAS ARTIYANI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
586 0001607261984 - TORO MARHEN SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
587 0001607261995 - PRABU TIRTA SAMUDRA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
588 0001607262006 01066020 NURUL ANDRIYANI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
589 0002204831834 - SYAFIA MARYAM ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
ANDRIYANI PRATAMA HAFIDA
590 0001607262017 00720201 KUKUH HERIPRIYANTO PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
591 0001607262028 01480201 TURAHMI PESERTA 11100408- AKTIF 73,000
SARWODADI
592 0001607262063 01570201 YUDANA ARGUNA PESERTA 11100408- AKTIF 73,000
SARWODADI
593 0001607262074 - DEWI MASITAH ISTRI 11100408- AKTIF 0
SARWODADI
594 0001607262096 00660201 ISNI NURUL AENI PESERTA 0168U005-DR. AKTIF 73,000
HENDADI SETIAJI,
M.Kes
595 0002249994374 - ALVARO ZHAFRAN RIFALDI ANAK 0168U005-DR. AKTIF 0
HENDADI SETIAJI, M.

9/4/17 6:18 PM Page 29 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
Kes
596 0001607262118 01012015 PURYANTO PESERTA 11081801- AKTIF 73,000
WARUREJO
597 0001607262129 01590201 YUSTISIA IMANINDITYA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
PUTERI WIDARINI SURJANTO
598 0001607262142 00120201 ANNISA FITRIANA DAMALITA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
599 0001636924757 - SYUKUR PRIYATNO PESERTA 0167U039-dr. ANDY PENANGGUHA 73,000
SURJANTO N PESERTA
600 0001636924792 - RITA SUGIARTI ISTRI 0167U039-dr. ANDY PENANGGUHA 0
SURJANTO N PESERTA
601 0002275726678 - NAFI'AH ALFARIZQIA ANAK 0167U039-dr. ANDY PENANGGUHA 0
HASANAH SURJANTO N PESERTA
602 0001655412208 - NABELA AYU NANDA PESERTA 1110U034-DR. AKTIF 73,000
SUHARJA
603 0001691036796 01910106 ENDANG SRI LESTARI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000
ZAENAB
604 0002042248228 - MIKAIL FADEL ABDILLAH ANAK 11100130- AKTIF 0
KEBONDALEM
605 0001691036807 02050106 ITA LESTARI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
606 0001691036818 0000002 ZAKIYA SETIAWAN ADHI W. PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
607 0001691036829 0000003 AJI GUSTIONO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
608 0001691036831 000004 TOMARNO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
609 0001691036842 00000001 JOEDIO PRATIKNO PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
610 0001691036853 0000004 SISKA AMALIA PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
611 0001813013537 - MARTHYANAWATY GHARY PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
JALI TAMIRYA SURJANTO
612 0001813010995 - DEA RISYANDI SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
613 0002037362859 - FAEYZA ARDHANI PRATAMA ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
RISYANDI SURJANTO
614 0001813893366 01160201 JUNED SETIAJI PESERTA 11121502-MAJENANG AKTIF 73,000
II
615 0001814132777 RS053 MUHAMAD YOYO FAKHREZI PESERTA 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 30 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
ZAENAB
616 0001432486822 - WENNY RIZKYANI ISTRI 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
ZAENAB
617 0001814142216 - MAAZ DANIEL RIFAT EHSAN ANAK 0167B000-KLINIK HJ. AKTIF 0
FAKHREZSI ZAENAB
618 0001819637065 00550201 HENDRA MAHARDIKA PESERTA 11100408- AKTIF 73,000
SARWODADI
619 0002074784556 - IKA MEILINA ISTRI 11100408- AKTIF 0
SARWODADI
620 0001820954632 - AYU EKA LIYANI PESERTA 0167U001-DR. AKTIF 73,000
SAPTENDRO
621 0001827279718 122 RIKO SETIAWAN PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
622 0001834824014 - TRY RETNO WULANDARI PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
623 0002070140905 - DODI PRASETYA SUAMI 11100813- AKTIF 0
BANTARBOLANG
624 0002209096225 - ABID RAFLI PRATAMA ANAK 11100813- AKTIF 0
BANTARBOLANG
625 0001851000219 0 TEGUH IMAM BASUKI PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
626 0001894472954 - CIPURNI PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
627 0001894472098 - DIRPOYO SUAMI 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
628 0001894474405 - STEVANI APRILYA PRATAMA ANAK 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
629 0001894475777 - ANDHIN SASI AULIA ANAK 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
630 0001906935401 - RHIKY ADHI NUGROHO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
631 0001971396066 - ROCHATUN PESERTA 0167U009-dr. H. AKTIF 73,000
MUSTOFA
632 0001971396944 - YOSI MEIDI PRATAMA ANAK 0167U009-dr. H. AKTIF 0
MUSTOFA
633 0001971397506 - ABID AQILA PRANAJA ANAK 0167U009-dr. H. AKTIF 0
MUSTOFA
634 0001971398171 - SAMSUL ARIF PESERTA 11100203- AKTIF 73,000
BANJARDAWA
635 0001971399576 - GUNAWAN SETYAJI PESERTA 11100225-JEBED AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 31 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
636 0002053263104 - YUSUF SUDADI PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
637 0002053263464 - NUR TRIMA WAISAH ISTRI 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
638 0002053263846 - WIKIE BARRA JULIANO ANAK 1110U033-DR. AKTIF 0
MELANI SETYOWATI
639 0002057460669 - MURNIYANTI PESERTA 11100914-RANDU AKTIF 73,000
DONGKAL
640 0000170372002 - SAGITA ADE PUTRA SUAMI 11100914-RANDU AKTIF 0
DONGKAL
641 0002201945916 - VIRGI JULIAN PUTRA ANAK 11100914-RANDU AKTIF 0
DONGKAL
642 0002083098598 - ERRY PRASETYO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
643 0002085845883 - ROIKHATUN NI'MAH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
644 0002085923878 - SUMAWAN KISWANTO SUAMI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
645 0002085944466 - YAYANG SENDI INDRIAN PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
646 0002085945669 - WITRIYANI PESERTA 11100305- AKTIF 73,000
PETARUKAN
647 0002085946852 - FARIQOH MILLATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
648 0002085947818 - YANRIANSYAH YANI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
IRIANTO SURJANTO
649 0000078804718 - RISTI ANGGRAENI ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
650 0002085951701 - DEDI PRIYANTO PESERTA 1110U033-DR. AKTIF 73,000
MELANI SETYOWATI
651 0002085956818 - GANDHI SUKMA PRADANA PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
652 0002085959867 - LUK LUUL WIDAT PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
653 0002085965662 - ANIF RIYADI PESERTA 1110U034-DR. AKTIF 73,000
SUHARJA
654 0002085987159 - SIGIT WIRAWAN PESERTA 11100510-MOJO AKTIF 73,000
655 0002086082638 - FIKI BACHTIAR PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
656 0002086083718 - SHINTA APRIL LIANI PESERTA 11100225-JEBED AKTIF 73,000

9/4/17 6:18 PM Page 32 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
657 0002093835712 - FATKHUL MUIN PESERTA 11100813- AKTIF 73,000
BANTARBOLANG
658 0002201949685 - RIVALDI GUNAWAN PESERTA 1110U038-DR AKTIF 75,000
MAHRUS ACHID
659 0002201950214 - ADRIAN FAHRIZA GUNAWAN ANAK 1110U038-DR AKTIF 0
MAHRUS ACHID
660 0002201952071 - WIWIT RUSPRAWIRO PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PROJO PADURAKSA
661 0002210875356 - MOH. ILHAM ANJAR PESERTA 11100102- AKTIF 73,000
WIGUNO MULYOHARJO
662 0002216222706 - AHMAD FAUZI PESERTA 11100509-ROWOSARI AKTIF 73,000
663 0002234701034 - ADE SETIAWAN PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
664 0002234702812 - MASRUROH PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
665 0002234703677 - EVAWANI SUSILAWATI PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
666 0002234707413 - MARTOPIK PESERTA 11100130- AKTIF 73,000
KEBONDALEM
667 0002234707593 - HERWILIS SARI ISTRI 11100130- AKTIF 0
KEBONDALEM
668 0002234707727 - AJENG SYAVIRA NURAENI ANAK 11100130- AKTIF 0
KEBONDALEM
669 0002241963134 - ALIF KHASANI PESERTA 11100101- AKTIF 73,000
PADURAKSA
670 0002241963167 - NUR LAELA ISTRI 11100101- AKTIF 0
PADURAKSA
671 0001084513983 - SAFAH AULIA ADELA ANAK 11100101- AKTIF 0
AZAHRA PADURAKSA
672 0002241963448 - DARUS SALAM PESERTA 0167B009-KLINIK AKTIF 73,000
PRATAMA HAFIDA
673 0002241963472 - TAPRIAH ISTRI 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
674 0002241963494 - ABIMANYU PUNTA AYALA ANAK 0167B009-KLINIK AKTIF 0
PRATAMA HAFIDA
675 0002241963641 - ADE MULYONO PESERTA 0167U039-dr. ANDY AKTIF 73,000
SURJANTO
676 0000620501038 - FITRI NUR FAIZAH ISTRI 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0
SURJANTO
677 0002241963718 - DINDA SEKAR PRAMESWARI ANAK 0167U039-dr. ANDY AKTIF 0

9/4/17 6:18 PM Page 33 of 34

Nama Entitas : RSUD dr. M ASHARI KAB PEMALANG
Periode : 09 - 2017
No. Register : 2017090167016100000001
Jenis : TAGIHAN SUSULAN
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Status Peserta Iuran
SURJANTO

TOTAL : 25,226,000

9/4/17 6:18 PM Page 34 of 34