KDENAMA NIP PANGKAT /GOL JABATAN MAKSUD Prjl dinas

29 SUMARNO 19710508 200901 1 00Pengatur Muda Tk I/

Sopir Verifikasi dan Valida 8
28 SUBIYANTO 19650930 198803 1 01Penata Tk. I Perawat
4 IKA KUSUMA DEWI, Amd.Kep Pegawai BLUD
8 NAMA PASIEN IYUS LESTARI
8 NO BPJS 0000741942461

2 742165233 1 RSUD dr. Soeroto Ngawi

5 2 RSUD dr. Sayidiman Magetan
3 RSUP dr. Soedono Madiun
4 RSI AT - TIN HUSADA Ngawi
5 RSAU Efram Harsana Maospati
6 RS Widodo Ngawi
7 RS GRIYA HUSADA
8 Dinas Kesehatan
9 RSI SITI AISYAH MADIUN
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
 TUJUAN TGL Brkat

Dinas Kesehatan 13 Agustus 2019 1 DWI ERNAYANTI, Amd.Kep

2 SITI AMINAH, Amd.Kep
3 DENY MEITA SARI, Amd Kep
4 IKA KUSUMA DEWI, Amd.Kep
5 DEWI MASRUROH, Amd.Kep
6 YUNI ARSIH, Amd.Kep
7 MUJI LESTARI, Amd.Kep

yidiman Magetan 8 HENDRIK KURNIAWAN,Amd.Ke

edono Madiun 9 NANANG NUGROHO P,Amd.Kep
HUSADA Ngawi 10 SUBANDI

Harsana Maospati 11 CICI ANESTA EKA KP,Amd.Keb

12 EKA INDRA NRA,Amd.Keb
13 IIN PUSPITORINI,Amd.Kep

YAH MADIUN 14 AYU DYAH WULANDARI,Amd.Ke

15 ANIK TRIYANTI,Amd.Kep
16 HANIK ROMDAYANI,Amd.Kep
17 ANDIK PRASTIONO
18 ANIS NURWIDIAWATI Amd Keb
19 JUNAMA PRAWESTIA Amd Keb
20 MAHPUT, S Kep Ners
21 NAPIK MUSTIKANINGRUM. Amd
22 RINI WIDYAWATI. Amd.Keb
23 INNA FATUL FAIZAH. Amd.Keb
24 YAYUK TRI HARTINI, Amd.Kep
25 FADHLI FIRMANSYAH, Amd.Kep
26 AIZA DWI MARIYATI,Amd Keb
27 IVANDA DESTRIANA, Amd.Keb
28 SUBIYANTO
29 SUMARNO
30 OGI LUSIANA, Amd.Keb
 870130 0618 06 0021 Pegawai Perawat
BLUD
830806 0618 06 0015 Pegawai Perawat
BLUD
830526 0618 06 0014 Pegawai Perawat
BLUD
850412 0618 06 0013 Pegawai Perawat
BLUD
811115 0618 06 0017 Pegawai Perawat
BLUD
840316 0618 06 0020 Pegawai Perawat
BLUD
19680620 199103 2 006 Penata Tk Perawat
I /IIId
870914 0618 06 0016 Pegawai Perawat
BLUD
900507 0618 06 0022 Pegawai Perawat
BLUD
19680920 198903 1 003 Penata Muda Sopir
Tk I/IIIb
910709 0618 06 0005 Pegawai Bidan
BLUD
891101 0618 06 0003 Pegawai Bidan
BLUD
830629 0618 06 0019 Pegawai Perawat
BLUD

910105 0618 06 0004 Pegawai Bidan

BLUD
840528 0618 06 0023 Pegawai Perawat
BLUD
840606 0618 06 0024 Pegawai Perawat
BLUD
850220 0618 06 0033 Pegawai Sopir
BLUD
870103 0618 06 0002 Pegawai Bidan
BLUD
870603 0618 06 0006 Pegawai Bidan
BLUD
19770422 200604 1 019 Penata Muda Perawat
Tk I/IIIb
900128 0618 06 0007 Pegawai Bidan
BLUD
931128 0618 06 0009 Pegawai Bidan
BLUD
910105 0618 06 0008 Pegawai Bidan
BLUD
860519 0618 06 0018 Pegawai Perawat
BLUD
930527 0618 06 0025 Pegawai Perawat
BLUD
930726 0618 06 0010 Pegawai Bidan
BLUD
891231 0618 06 0011 Pegawai Bidan
BLUD
19650930 198803 1 015 Penata Tk. I Perawat
19710508 200901 1 004
Pengatur Muda Tk I/IIb
Sopir
950520 0618 06 0012 Pegawai Bidan
BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPT PUSKESMAS WIDODAREN
Jl. Raya Gerih – Kendal Kode Pos : 63272
Phone : 08113318900 Email. Puswidawidodaren@gmail.com
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ / 404.102.06/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Widodaren

2. Nama Pegawai yang diperintah SUMARNO
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur Muda Tk I/IIb
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Sopir
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Verifikasi dan Validasi Data ODGJ

5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulance Nopol AE 511 KP

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Widodaren
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal berangkat 13 Agustus 2019
c. Tanggal harus kembali 13 Agustus 2019
8. Pengikut SUBIYANTO
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Widodaren
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala UPT Puskesmas Widodaren
Kecamatan Gerih

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes
NIP. 19690305 200501 1 013
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Widodaren
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Jam :
Ke : Dinas Kesehatan

Kepala UPT Puskesmas Widodaren

Kecamatan Gerih

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes
NIP. 19690305 200501 1 013
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : UPT Puskesmas Widodaren
Kepala : Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala :
Pelaksana Pelaksana
Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi P

### #NAME?
### 30 Desember 1899
III. Tiba di : UPT Puskesmas Widodaren Berangkat dari : UPT Puskesmas Widodaren
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : Dinkes Kab. Ngawi
Kepala : UPT Puskesmas Widodaren Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala : UPT Puskesmas Widodaren

Err:504 Err:504
Err:504 Err:504
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Widodaren

Pada tanggal : 13 Agustus 2019
Jam :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

dr. NUGRAHANINGRUM
NIP. 19690305 200501 1 013 NIP 19691103 200112 2 002
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8
nomor : 536 / MK / I / 1974 )
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPT PUSKESMAS WIDODAREN
Jl. Raya Gerih – Kendal Kode Pos : 63272
Phone : 08113318900 Email. Puswidawidodaren@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /404.102.06/2019
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Widodaren
Kecamatan Gerih Kabupaten Ngawi, Dengan ini :

KEPADA 1. Nama : SUMARNO

Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk I/IIb
NIP / NIP BLUD : 19710508 200901 1 004
Jabatan : Sopir

2. Nama : SUBIYANTO
Pangkat/Gol : Penata Tk. I
NIP / NIP BLUD : 19650930 198803 1 015
Jabatan : Perawat

UNTUK : Merujuk Pasien

Nama : IYUS LESTARI
No. BPJS : 0000741942461
2. Tujuan : Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
3.

Dikeluarkan di : UPT Puskesmas Widodaren

Pada Tanggal : 13 Agustus 2019

Kepala
UPT Puskesmas Widodaren

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes
NIP.19690305 200501 1 013
Nama SD Kepala Sekolah NIP
SDN Guyung 1 SIH MURYANI, S.Pd 19560719 197703 2 004
SDN Guyung 2 SUTARTI, M.Pd 19680209 199201 2 001
SDN Guyung 3 SUSILOWATI, S.Pd 19640530 199003 2 006
SDN Guyung 4 ENDANG SRI E., S.Pd 19670817 199112 2 003
SDN Gerih 1 KASJO, S.Pd 19571010 197803 1 013
SDN Gerih 2 UDIK WALUYO, S.Pd 19620926 198201 1 003
SDN Gerih 3 TITIK GIYANTI, S.Pd 19590916 197803 2 004
SDN Gerih 4 SUKADI, S.Pd 19570815 197803 1 010
SDN Gerih 5 SUHARTO, S.Pd 19550421 197703 1 011
SDN Gerih 6 SUHARDI, S.Pd 19621223 198303 1 004
SDN Gerih 7 SUGIANTO, S.Pd 19641211 199003 1 017
SDN Keraskulon 1 Drs. SUPARNO WURYANTORO 19571004 197907 1 004
SDN Keraskulon 2 MOEHARI, S.Pd 19611012 198201 1 012
SDN Keraskulon 3 MARGONO, S.Pd 19660329 198803 1 006
SDN Widodaren 1 Drs. SARWO 19571211 197803 1 014
SDN Widodaren 2 HERMAN YOSEP KATIRAN, S.Pd 19590802 197907 1 002
SDN Widodaren 3 MADIYONO, S.Pd NIP.19610615 198101 1 020
SDN Widodaren 4 KODIR, M.Pd 19710101 199605 1 001
SDN Randusongo 1 SUWARNO, S.pd. SD 19640609 198511 1 001
SDN Randusongo 2
SDN Randusongo 3 PURNAMI, S.Pd 19640724 198703 2 010
MIN Randusongo MUJIANTO, S.Pd 19751225 199903 1 001
MI Islamiyah Widodaren SRI HARMASTUTI, S.Pd, M.Pd.I NIP.19710618 199803 2 002
MI Al Islam Tegalrejo Drs. MUHTAR WAHYUDI
MI Islamiyah Gerih SIRIN, S.Pd.I 19570617 199303 1 001
MI Unggulan Miftahul Huda SITI FATIMAH, S. HI
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Widodaren
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Jam :
Ke : Dinas Kesehatan

Kepala UPT Puskesmas Widodaren

Kecamatan Gerih

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes

NIP. 19690305 200501 1 013

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : UPT Puskesmas Widodaren
Kepala : Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala :
Pelaksana Pelaksana
Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi P

KARNI, S.IP KARNI, S.IP

NIP. 19690603 200906 1 002 NIP. 19690603 200906 1 002
III. Tiba di : UPT Puskesmas Widodaren Berangkat dari : UPT Puskesmas Widodaren
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : Dinkes Kab. Ngawi
Kepala : UPT Puskesmas Widodaren Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala : UPT Puskesmas Widodaren

Err:504 Err:504
Err:504 Err:504
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Widodaren

Pada tanggal : 13 Agustus 2019
Jam :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Widodaren

Kecamatan Gerih

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes
NIP. 19690305 200501 1 013 NIP. 19690305 200501 1 013
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8
nomor : 536 / MK / I / 1974 )
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Widodaren
Jam :
Ke : Dinas Kesehatan

Kepala UPT Puskesmas Widodaren

Kecamatan Gerih

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes
NIP. 19690305 200501 1 013
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : UPT Puskesmas Widodaren
Kepala : Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala :
Pelaksana Pelaksana
Kabupaten Ngawi Kabupaten Ngawi P

H. CHOIRI H. CHOIRI
NIP.19780523 201001 2 009 NIP.19780523 201001 2 009
III. Tiba di : UPT Puskesmas Widodaren Berangkat dari : UPT Puskesmas Widodaren
Pada Tanggal : 13 Agustus 2019 Ke : Dinkes Kab. Ngawi
Kepala : UPT Puskesmas Widodaren Pada Tanggal : 13 Agustus 2019
Kepala : UPT Puskesmas Widodaren

Err:504 Err:504
Err:504 Err:504
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Widodaren

Pada tanggal : 13 Agustus 2019
Jam :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Widodaren

Kecamatan Gerih

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes
NIP. 19690305 200501 1 013 NIP. 19690305 200501 1 013
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kealpaannya ( angak 8
nomor : 536 / MK / I / 1974 )
 JADWAL JAGA PIKET PAM
UPT PUSKESMAS WIDODAREN
DI AREA TOLL NGAWI SILIWANGI TAHUN 2019

NO HARI / TANGGAL JAM / NAMA PETUGAS KET

WAKTU

1. Subandi
PAGI
07.00-14.00 2. Dwi Ningsih
3. Sri Lestari
1. Sumarno
SIANG
1. Jum'at 31 Mei 2019 2. Ari W
14.00-20.00
3. Muji L
1. Suwanto, S Kep Ners
MALAM
20.00-07.00 2. Mahput
3. Subiyanto

1. Sumarno
PAGI
07.00-14.00 2. Ari W

3. Muji L

1. Subandi
SIANG
2. Jum'at. 7 Juni 2019 2. Dwi Ningsih
14.00-20.00
3. Sri Lestari

1. Suwanto, S Kep Ners

MALAM
20.00-07.00 2. Mahput

3. Subiyanto

Kepala UPT Puskesmas Widodaren Koordinator UGD

Kecamatan Gerih UPT Puskesmas Widodaren

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes MAHPUT, S Kep Ners

NIP. 19690305 200501 1 013 NIP. 19770422 200604 1 019
 JADWAL JAGA PIKET PAM
UPT PUSKESMAS WIDODAREN
DI AREA TOLL NGAWI SILIWANGI TAHUN 2019

NO HARI / TANGGAL NAMA PETUGAS NO TELPON

1. Hendrik Kurniawan, Amd Kep 085259555597

1 Jum'at. 31 Mei 2019 2. Nanang Nugroho P, Amd Kep 0823331056849
3. Fadly Firmansyah, Amd Kep 082244313565

1. Hendrik Kurniawan, Amd Kep 085259555597

2 Jum'at. 7 Juni 2019 2. Nanang Nugroho P, Amd Kep 0823331056849

3. Fadly Firmansyah, Amd Kep 082244313565

Kepala UPT Puskesmas Widodaren Koordinator UGD

Kecamatan Gerih UPT Puskesmas Widodaren

dr OONG MURBIANTORO,M.M.Kes MAHPUT, S Kep Ners

NIP. 19690305 200501 1 013 NIP. 19770422 200604 1 019
 KET

as Widodaren

200604 1 019
REALISASI BELANJA NON TUNAI TAHUN 2018

PENDAPATAN 1,997,559,630.97

BELANJA
1. Pegawai 357,433,915.00
2. Barang dan Jasa 1,222,283,436.00
3. Modal 64,685,280.00