PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCABANGO
Jl. Raya Purwadadi-Sukamandi, Desa Rancabango, Kecamatan Patokbeusi
Email puskemas.rcb@gmail.com

BERITA ACARA VERIFIKASI

STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
No.

Berdasarkan hasil verifikasi ulang terhadap perilaku Buang Air Besar yang telah dilaksanakan tim
verifikator pada :
Hari/Tanggal :
Lokasi Verifikasi : Desa Rancabango
Tim Verifikasi :
Nama NIP Unit Kerja TTD
1.

2.

Diperoleh data sebagai berikut :

AKSES JAMBAN DESA KAWUNGANTEN
AKSES SANITASI
Desa Jumlah KK
JSP JSSP SHARING BABS
RANCABANGO

Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Rancabango telah mencapai
kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Seluruh masyarakat Desa Rancabango dari semua golongan
umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar Sembarangan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Rancabango,
Mengetahui, An. Ketua Tim Verifikasi
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango Puskesmas Rancabango

dr. H. IWAN HERNAWAN, SH, M.H.Kes Afra Wayranu, S.Tr.KL

NIP. 19661025 200312 1 002 NIP. 19940312 201903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCABANGO
Jl. Raya Purwadadi-Sukamandi, Desa Rancabango, Kecamatan Patokbeusi
Email puskemas.rcb@gmail.com

BERITA ACARA VERIFIKASI

STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
No.

Berdasarkan hasil verifikasi ulang terhadap perilaku Buang Air Besar yang telah dilaksanakan tim
verifikator pada :
Hari/Tanggal :
Lokasi Verifikasi : Desa Rancajaya
Tim Verifikasi :
Nama NIP Unit Kerja TTD
1.

2.

Diperoleh data sebagai berikut :

AKSES JAMBAN DESA SINDANGSARI
AKSES SANITASI
Desa Jumlah KK
JSP JSSP SHARING BABS
RANCAJAYA

Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Rancajaya telah mencapai
kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Seluruh masyarakat Desa Rancajaya dari semua golongan
umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar Sembarangan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Rancabango,
Mengetahui, An. Ketua Tim Verifikasi
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango Puskesmas Rancabango

dr. H. IWAN HERNAWAN, SH, M.H.Kes Afra Wayranu, S.Tr.KL

NIP. 19661025 200312 1 002 NIP. 19940312 201903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCABANGO
Jl. Raya Purwadadi-Sukamandi, Desa Rancabango, Kecamatan Patokbeusi
Email puskemas.rcb@gmail.com

BERITA ACARA VERIFIKASI

STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
No.

Berdasarkan hasil verifikasi ulang terhadap perilaku Buang Air Besar yang telah dilaksanakan tim
verifikator pada :
Hari/Tanggal :
Lokasi Verifikasi : Desa Rancamulya
Tim Verifikasi :
Nama NIP Unit Kerja TTD
1.

2.

Diperoleh data sebagai berikut :

AKSES JAMBAN DESA CIKAUM TIMUR
AKSES SANITASI
Desa Jumlah KK
JSP JSSP SHARING BABS
RANCAMULYA

Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Rancamulya telah mencapai
kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Seluruh masyarakat Desa Rancamulya dari semua
golongan umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar Sembarangan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Rancabango,
Mengetahui, An. Ketua Tim Verifikasi
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango Puskesmas Rancabango

dr. H. IWAN HERNAWAN, SH, M.H.Kes Afra Wayranu, S.Tr.KL

NIP. 19661025 200312 1 002 NIP. 19940312 201903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCABANGO
Jl. Raya Purwadadi-Sukamandi, Desa Rancabango, Kecamatan Patokbeusi
Email puskemas.rcb@gmail.com

BERITA ACARA VERIFIKASI

STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
No.

Berdasarkan hasil verifikasi ulang terhadap perilaku Buang Air Besar yang telah dilaksanakan tim
verifikator pada :
Hari/Tanggal :
Lokasi Verifikasi : Desa Rancaasih
Tim Verifikasi :
Nama NIP Unit Kerja TTD
1.

2.

Diperoleh data sebagai berikut :

AKSES JAMBAN DESA GANDASARI
AKSES SANITASI
Desa Jumlah KK
JSP JSSP SHARING BABS
RANCAASIH

Sehingga Tim Verifikator melalui Berita Acara ini menyatakan bahwa Desa Rancaasih telah mencapai
kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Seluruh masyarakat Desa Rancaasih dari semua golongan
umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar Sembarangan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Rancabango,
Mengetahui, An. Ketua Tim Verifikasi
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango Puskesmas Rancabango

dr. H. IWAN HERNAWAN, SH, M.H.Kes Afra Wayranu, S.Tr.KL

NIP. 19661025 200312 1 002 NIP. 19940312 201903 2 014