PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA
Jl. Mohamad Ramdan Desa Wangunharja
Jamblang - Cirebon

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA

Nomor :

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI DESA

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan
masyrakat adalah melalui Survey Mawas Diri
(SMD) desa;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri
(SMD) desa dibutuhkan tim pelaksana SMD
tingkat Puskesmas Wangunharja;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 65 tahun 2013 ,tentang Pedoman
Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang
Pedoman Desa Siaga;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT WANGUNHARJA TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI DESA
KESATU : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi
Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal
ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan Surat Keputusan ini,
akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya

Ditetapkan di : Cirebon
pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA

dr. Sri Mulyati

NIP. 19781202 200701 2 003
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WANGUNHARJA NOMOR…….
TENTANG KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM
SURVEY MAWAS DIRI DESA

SUSUNAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS WANGUNHARJA

TAHUN 2018

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

Ketua Pelaksana :
Sekretaris :
Tim Desa Jamblang : 1.
2.
3.
Tim Desa Sungai : 1.
Sitiwinangun 2.
3.
Tim Desa Sungai : 1.
Wangunharja 2.
3.
Tim Desa Orimalang : 1.
2.
3.
Tim Desa Sialang : 1.
Bakung Kidul 2.
3.
Tim Desa Bakung lor : 1.
2.
3.
Tim Desa Bojong Wetan : 1.
2.
3.