KOP SURAT

CHEKLIST PERSYARATAN PENERBITAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Nomor SPP:

Tanggal SPP:
SKPD /UKPD :

JENIS TAGIHAN : LS Belanja Tak Terduga Bantuan Sosial yang tidak direncanakan sebelumnya/Lainnya

Bahwa berdasarkan hasil verifikasi terhadap pengajuan SPP telah dilakukan verifikasi terhadap kelengkapan dokumen untuk permintaan pembayaran sesuai peraturan perundang -undangan yang terdiri dari:

NO PERSYARATAN SESUAI KETERANGAN

1 Fotocopy Surat Penyediaan Dana (SPD)

2 Fotokopi Rencana Kebutuhan Belanja (RKB)
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Oleh Pelaksana Kegiatan/Penerima Bantuan
Sosial Yang Tidak Direncanakan

Atas penatausahaan dan pengarsipan dokumen tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan dokumen tersebut dinyatakan sesuai sebagai persyaratan untuk pengajuan perintah
membayar.
PPK SKPD PPTK SKPD/UKPD

( ............................)
( .............................)
NIP ........................
NIP .........................
 KOP SURAT

CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

Nomor SPM:

Tanggal SPM:

Bahwa berdasarkan hasil verifikasi terhadap pengajuan SPM telah dilakukan verifikasi terhadap kelengkapan dokumen untuk perin tah membayar sesuai peraturan perundang-undangan yang terdiri dari:

NO JENIS TAGIHAN PERSYARATAN PENERBITAN ADA TIDAK

1 SPM- LS BELANJA TAK TERDUGA: Surat Permintaan Pembayaran LS

BANTUAN SOSIAL YANG TIDAK Checklist Persyaratan Penerbitan SPP- LS Belanja

DIRENCANAKAN Tak Terduga: Bantuan Sosial Yang Tidak
Direncanakan Sebelumnya/Lainnya yang
SEBELUMNYA / LAINNYA
ditandatangani oleh PPTK dan PPK

Atas penatausahaan dan pengarsipan dokumen tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan dokumen tersebut dinyatakan se suai sebagai persyaratan untuk pengajuan perintah pencairan dana.

Jakarta,…………………………………..

PA/KPA SKPD/UNIT SKPD

STEMPEL

NIP