TATA LAKSANA SURGICAL SAFETY CHECKLIST

DI UNIT KAMAR OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/2

Ditetapkan oleh
Tanggal Terbit Plt.Direktur RSUD Dr. Haryoto
STANDAR Kabupaten Lumajang
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. HALIMI MAKSUM, MMRS

NIP. 19700716 200212 1 004
PENGERTIAN Adalah suatu proses pelaksanaan surgical safety checklist pada
pasien yang akan dilakukan pembedahan beserta teknik
pendokumentasiannya pada saat sebelum induksi, saat sebelum
insisi dan saat sebelum penutupan luka operasi.
TUJUAN 1. Sebagai acuan perawat kamar operasi dalam penatalaksanaan
surgical safety checklist
2. Agar pelaksanaan surgical safety checklist pada pasien dapat
berjalan lancar dan tepat cara pendokumentasiannya pada lembar
surgical safety checklist check list demi keselamatan pasien
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
2. Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun...
3. Surat Keputusan Direktur Tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Bedah Sentral No..

PROSEDUR 1. Setelah pasien masuk kamar operasi, lakukan 5 S (senyum,

salam, sapa, sopan dan santun)
2. Perkenalkan diri kepada pasien dan lakukan proses identifikasi
pasien
3. Tuliskan identitas pasien, diagnosa medis dan rencana tindakan,
nama dokter operator dan asisten, nama dokter anestesi dan
asisten, tanggal dan waktu operasi

4. Prosedur SIGN IN (Sebelum Induksi)

4.1. Tanyakan apakah identitas pasien sudah benar dan telah
menandatangani lembar persetujuan tindakan. Jika sudah
maka berikan tanda check list pada jawaban sudah.
4.2. Tanyakan apakah sisi operasi telah ditandai, bila sudah
TATA LAKSANA SURGICAL SAFETY CHECKLIST
DI UNIT KAMAR OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2

maka beri tanda check list pada jawaban sudah.

4.3. Tanyakan apakah alat implant sudah tersedia, bila sudah
maka beri tanda check list pada jawaban sudah.
4.4. Tanyakan kepada tim anestesi apakah mesin dan obat –
obatan telah disiapkan, beri tanda check list pada jawaban
sudah apabila telah dilaksanakan
4.5. Tanyakan pada tim anestesi apakah pulse oksimeter bekerja
dengan baik, berikan tanda check list pada jawaban ya bila
oksimeter bekerja baik
4.6. Tanyakan apakah pasien punya riwayat alergi, bila ada
maka berikan tanda check list pada jawaban ya dan tuliskan
nama obatnya
4.7. Tanyakan pada tim anestesi apakah ada penyulit air way
dan resiko aspirasi, kalau ada beri tanda check list pada
jawaban ada
4.8. Tanyakan pada tim anestesi apakah pasien mempunyai
resiko kehilangan darah > 500 cc (4 ml/kg bb pada anak),
kalau iya beri tanda check list pada jawaban iya.

5. Prosedur TIME OUT (Sebelum Insisi)

5.1. Konfirmasi ulang pada semua anggota tim bedah bahwa
semua anggota telah memperkenalkan diri sesuai dengan
tugas masing – masing. Kalau sudah maka beri tanda chek
list pada jawaban sudah.
5.2. Konfirmasi apakah antibiotik telah dimasukkan 60 menit
sebelum operasi. Kalau sudah maka beri tanda check list
pada jawaban sudah.
5.3. Tanyakan kepada operator apakah prosedur yang akan
dilakukan sudah benar dan adakah tindakan darurat di luar
stándar prosedur operasi, kalau ada maka tuliskan.
5.4. Tanyakan berapa lama operasinya.
5.5. Tanyakan pada tim anestesi apakah ada perhatian khusus
selama pasien dalam proses pembiusan.
5.6. Tanyakan pada perawat instrumen apakah alat yang
digunakan sudah steril.
5.7. Tanyakan pada perawat instrumen apakah ada perhatian
khusus pada peralatan?
5.8. Tanyakan kepada perawat apakah foto telah ditampilkan?
 TATA LAKSANA SURGICAL SAFETY CHECKLIST
DI UNIT KAMAR OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/2

6. SIGN OUT (Sebelum Penutupan Luka Operasi)

6.1. Konfirmasi kembali kepada operator tentang kesesuaian
prosedur tindakan yang dilakukan
6.2. Tanyakan kepada perawat instrumen tentang kelengkapan
alat dan bahan habis pakai yang digunakan
6.3. Tanyakan adakah pengiriman spesimen pemeriksaan
6.4. Tanyakan pada tim bedah apakah ada permasalahan pada
alat selama operasi berlangsung
6.5. Tanyakan kepada tim bedah dan anestesi tentang hal – hal
yang harus diperhatikan selama pemulihan di ruang pulih
sadar.
6.6. Setelah semua selesai bubuhkan tanda tangan dan nama
operator, anestesi dan perawat sirkuler.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Bedah Sentral