PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

PKKvTD ANGKATAN III 2024

Nama Mahasiswa : rini widyastutik Tempat Praktik : bengawan solo

Kelompok : e Tanggal pengkajian : 25/03/2024

A. IdentitasKlien
Nama :ny.tutik widayati............................ No. RM :11600874
Usia :67 thn.............. Tgl. Masuk :25/03/2024
Tanggal lahir :20/04/1956 Jam Masuk RS : 08..00
Jenis kelamin :perempuan................................... Tgl. Pengkajian :25/03/2024
Alamat :jl.gadang xix/15 7/3 sukun Mal..... Jam Pengkajian : 12.30
No. telepon :-
Status pernikahan :nikah
Agama :islam............................................. Status :jkn
Suku :jawa.............................................. Alamat :jl.gadang xix/15 7/3 sukun
mal
Pendidikan :sd................................................. No. telepon :-
Pekerjaan : ibu rumah tangga........................ Pendidikan : sd
Lama berkerja : -................................................... Pekerjaan : ibu rumah tangga
B. Status kesehatanSaatIni
1. Keluhan utama saat pengkajian:
pasien mengatakan sesak kalau beraktifitas
2. Lama keluhan : kurang lebih 10menit setelah beraktifitas
3. Kualitas keluhan : pasien cepet Lelah bila beraktifitas
4. Faktor pencetus : bila beraktifitas
5. Faktor pemberat : aktifitas tiinggi
6. Upaya yang telah dilakukan : istirahat
7. Diagnosamedis : APS CCS PRO PCI

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan sesak bila beraktifitas. Sesak bertambah pada tanggal 25 maret 2024 sehingga
pasien memutuskan untuk di rujuk ke RSSA. Pasien masuk ke poli jantung dengan keluhan sesak.
Dari poli di kirimkan ke ruang Bengawan Solo dengan diagnose APS CCS PRO PCI dengan
diagnose sekunder HF.
D. Riwayat KesehatanTerdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan :-
b. Operasi (jenis&waktu) :tgl 20/12/2023 diruang cvcu musi kls 1 dg diagnosa nstemi killip 1,tgl
27/12/2023 di ruang jantung dg diagnosa 1 CAD post pci HF st c fc III dt cad 3 dm type II’tgl
27/12/2023 diklinik dalam dg diagnosa DMT2,tgl19/02/2024 Diruang bengawan solo 1 APS CCS
III pro staging pci 2 HFPEF stage c FC II dt CAD,HHD 3 DM Type2 on OAD 4.menopause,,tgl
26/02/2024 diruang jantung 1 .APS CCS II 2.HfpEFstage C FC II dt CAD HHD 3.DM Type 2 on
OAD 4.Menopouse.
c. Penyakit:
 Kronis : DM +HT
 Akut : tidak ada
2. Terakhir masuki RS : 26/02/2024
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada ada Tidak ada ada Tidak ada ada
v
4. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT
5. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -
6. Obat – obatan Riwayat konsumsi obat metformin dan amlodipine 1x 500 mg
E. RiwayatKeluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki sakit serupa seperti klien, dan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, gagalginjal, dan sakit jantung, dan
kencing manis
 GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung

F. RiwayatLingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Menerapkan bhbs -
 Bahaya
kecelakaan
 Polusi -
 Ventilasi Baik
 Pencahayaan Baik

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah RumahSakit
 Makan/minum O 2
 Mandi O 2
 Berpakaian/berdandan O 0
 Toileting O 2
 Mobilitasditempattidur O 2
 Berpindah O 0
  Berjalan O 2
 Naik tangga 1 2
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain (1 orang) , 3 = dibantu orang lain (> 1 orang), 4 = tidak mampu

H. Pola NutrisiMetabolik
Jenis Rmah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Menu Sesuai diit di rs
seimbang,gorengan +,jeroin
 Frekuensi/pola 3 x/hr 3x/hr
 Porsi yang dihabiskan Habis habis
 Komposisi menu _ -
 Pantangan Manis dan asin Asin dan manis
 Nafsu makan Baik baik
 Fluktuasi BB 6bln terakhir - -
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola - -
 Gelas yang dihabiskan - -
 Sukar menelan - -
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka lama Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x/hr 1x/hr
 Konsistensi Lunak Lunak
 Warna dan bau Kuning,bau khas Kuning,bau khas
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi
BAK
 Frekuensi/pola 6-8 x/hr 6-8 x/hr
 Konsistensi Jernih Jernih
 Warna dan bau Jernih,bau khas Jernih,bau khas
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi - -

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang
 Lamanya 3 jam 4 jam
 Jam .... s/d .... 11.00-13.00 WIB 10.00-14.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
Tidur malam
 Lamanya 6-8 jam 6-8 jam
 Jam .... s/d .... 21.00- 05.00 21.00-05.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur _ _
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi _ _

K. Pola KebersihanDiri
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 3 x/hr 1x/hr
 Penggunaan sabun Pakai Pakai
 Keramas/frekuensi 3-4 hari/x Blm pernah
 Penggunaan shampoo Pakai tidak
 Gosok gigi/frekuensi 3x/hr 1x/hari
 Penggunaan odol Pakai Pakai
 Ganti baju/frekuensi 2x/hr 1x/hr
 Memotong kuku/frekuensi 2x/minggu Tidak pernah
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

L. Pola Toleransi-KopingStres
1. Pengambilan keputusan:( )sendiri ( )dibantu orang lain,
sebutkan:pengambilan keputusan dibantu keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: pasien bisa menerima penyakit yg
diderita

4. Harapan setelah menjalani perawatan:klien sembuh

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak ada

M. Konsep Diri
 1. Gambaran diri: pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan mempunyai 3 anak
2. Ideal diri: pasien bisa menerima penyakit dan derita dan semua yg diderita sudah ujian dr alloh

3. Harga diri:pasien merasa disyangi oleh suami dan anak anaknya

4. Peran: pasien bisa menjadi istri dan nenek namun terbatas dalam melakukan perannya

5. Identitas diri:pasien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik dan benar

N. Pola Peran&Hubungan
1. Peran dalam keluarga: -
2. Sistem pendukung:-
3. Kesulitan dalam keluarga:
( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( )Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
Tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:-

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ( ) Bahasa utama:Jawa
() Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
() Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:......................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat istiadat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
 2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( )sentuhan () lain-lain, seperti:

Q. Pola Nilai &Kepercayaan

1. ApakahTuhan, agama,kepercayaan penting untuk Anda: ya

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis&frekuensi):beribadah

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: -

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

R. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum : k/u cukup
a. Kesadaran : composmetis
b. Tanda-tanda vital : td 150/80 mmhg,nadi 75x/mnt suhu 36,RR 28 x/mnt,spo2 95 %
c. TB : 160 cm, BB : 60 kg
IMT : 18,7 (normal)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
 Inspeksi : tidak terdapat jejas
 Palpasi :tidak ada benjolan,tidak terdapat nyeri telan
b. Mata:
 Inspeksi:sklera tidak icterus,konjungtiva tidak anemis
c. Hidung:
 Inspeksi : bentuk hidung simetris
 Palpasi : tidak terdapat lesi atau pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
 Inspeksi :tidak ada kelainan
 Palpasi : tidak ada kelainan
e. Telinga:
 Inspeksi : kedua daun telinga simetris
 Palpasi : tidak ada lesi dan nyeri tekan
f. Leher:
 Inspeksi :tidak ada kelainan
 Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid
3. Thorak& Dada:
 Jantung
 Inspeksi :
1) Pulsasi ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
2) Tidak ada distensi vena jugularis
3)JVP N + 1 cmH2O
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 dan 6
 Perkusi : 1) Batas atas: Redup pada ICS 2 parasternal Kiri (Batas Kiri atas) dan ICS 2 parasternal
Kanan (Batas Kanan atas)
2) Batas Bawah Redup pada ICS 7, 4 cm dari garis parasternal kanan (Batas Kanan
bawah) dan redup pada ICS 9 mid aksilaris kiri (Batas kiri bawah jantung)
 Auskultasi :
1) Bunyi jantung 1 : tunggal reguler dan lebih keras di area apeks (ICS 8 parasternal kanan dan ICS 9
anterior axilaris)
2) Bunyi jantung 2 : tunggal reguler dan lebih kerasdi area aorta dan area pulmonal (ICS 2 parasternal
dexra dan sinistra)
3) Bunyi jantung 3 & 4 : tidak terdengar
4) Bising Jantung : tidak terdengar
 Inspeksi ;gerak dada simetris
 Palpasi :tidak ada pembengkakan diarea dada

 Perkusi : tidak ada kelainan

 Auskultasi: tidak ada kelainan

4. Payudara&Ketiak
Tidak ada pembengkakan

5. Punggung & TulangBelakang

Tidak terdapat lesi dan pembengkakan
6. Abdomen
 Inspeksi :tidak terdapat pembesaran pada bagian abdomen
 Palpasi :tidak terdapat lesi
 Perkusi : tidak ada kelainan
 Auskultasi : tidak ada kelainan
7. Genetalia& Anus
 Inspeksi :terlihat simetris
 Palpasi : tidak ada pembengkakan
 8. Ekstermitas
 EkstermitasAtas:
a. Kanan pergerakan tgn kanan normal
b. Kiri pergerakan tgn kiri normal
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan pergerakan kaki kiri normal
b. kiri pergerakan kaki kiri normal
 Kekuatan otot normal
9. SistemNeorologi
 Fungsi :
 Cara Pemeriksaan :

10. Kulit& Kuku

a. Kulit tidak ada lesi :
b. Kuku tidak ada clubing :

S. Hasil PemeriksaanPenunjang
Laborat
Hb-a1c 7,30 %g/dl
Kolesterol HDL 39 mg/dl
Gda 92 mg/dl
Kolesterol 151 mg/dl
Kolesterol HDL 9 MG/DL
ASAM URAT 6,5 mg/dl
natrium
Thorax 143 mmol/l
Kalium 3,78 mmol/l
Klorida 108 mmol/l
Echocardiografy
LVEF 55%
EKG
Irama sinus rhtym dg hr 75 x/mnt dg iskemik anteroinferior dg axis normal
Angiografy
CAD 3VD dengan culprit lesion LAD
Kesimpulan:
MORSE FALL SCALE
Skala Keteranga
No. Pengkajian Nilai
Tidak Ya n
1. Riwayat jatuh:
tidak 0
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
2. Diagnosa sekunder:
ya 15
Apakah memiliki lebih dari satu diagnosepenyakit?
3. Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat
tidak 0
- Kruk/ tongkat/ walker
- Berpegangan pada benda-benda sekitar
4. Terapi intravena:
ya 20
Apakah saat ini terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ caraberpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
tidak 0
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan/ tidak normal
(pincang/diseret)
6. Status mental:
- Menyadari kondisi dirinya tidak 0
- Mengalami keterbatasan daya ingat
Total Nilai 35
Risiko Rendah 0 - 24 Risiko Sedang 25 – 45 Risiko Tinggi >45
Terapi

1. IVFD : nacl 0,9 % 1cc/kgbb/jam>>57 cc/jam

2. Peroral oral intake 1000 cc/24 jam

Terapi ;aspilet 1x80mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
Tanapres 1 x 40mg
Bisoprolol 1 x2,5 mg
Isdn 2x1
3. EKG

Interpretasi ECG
֊ Irama : reguler
֊ Frekuensi : HR 75 x/menit
֊ Gelombang P / QRS : gelombang p diikuti qrs

֊ PR interval : Lebar 3 x 0,04 ; o,12,tinggi 2x 0,01: O,O2

 ֊ Kompleks QRS : 3 KK
֊ Segmen ST : t inversi v1 – v4
֊ Q patologis : tidak terdapat q patologis
֊ Axis : axis normal

Kesimpulan :
Irama sinus rhtym dg hr 75 x/mnt terdapat iskemik anteroseptal (v1-v4) dg axis normal

4. Foto Thorax

Kesimpulan :cor dan pulmo dalam batas normal

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien bisa menerima penyakit yg diderita
U. Kesimpulan

V. PerencanaanPulang
a. Perencanaan pulang :
b. Tujuan pulang :
c. Transportasi pulang :

d. Dukungan keluarga :

e. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:

f. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :

g. Pengobatan :

h. Rawat jalan ke :

i. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :

j. Keterangan lain :
 ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

DS: pasien sesak Hipertensi Penurunan curah jantung
kalau berjalan ↓
Volume sekuncup menurun
↓
DO:kesadaran Perubahan afterload
composmetis ↓
Gcs 456 Penurunan curah jantung
TD 150/80 Mmhg
NADI 75 x/mnt
Suhu 36
RR 20 x/mnt
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : bengawan solo

Nama Pasien :ny.tutik

No. Tanggal Diagnosa Tanggal Tanda

Dx Muncul Keperawatan Teratasi Tangan
Penurunan curah jantung
25/03/2024
1.

Resiko perdarahan
2 26/3/2024

3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaPasien : NY.TUTIK WIDAYATI
Ruang :BENGAWAN SOLO
No. Diagnosis Tujuan KriteriaHasil Intervensi
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan Ttv dlm rentang normal
keperawatan pompa Dapat mentoleransi
jantung pasien efektif aktivitas,tidak ada
kelelahan
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi leher
Warna kulit normal
No.RM :11600874
Tanggal : 25/03/2024
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor ttv sebelumselama dan setelah aktifitas
Monitor jumlah,bunyi dan irama jantung
Monitor toleransi akifitas pasien
Monitor suhu,warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
 MPLEMENTASI

Nama klien :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis :
Tanggal implementasi :

No. Dx. TTD &

Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Nama
Kep
Terang
MeMonitor status
pernafasan yang
menandakan gagal jantung
S: pasien mengatakan
MeMonitor balance cairan
MeMonitor ttv masih merasakan sesak
sebelumselama dan setelah O: TD: 150/80 mmhg, RR:
aktifitas
Penurunan curah MeMonitor jumlah,bunyi 28x/I, HR: 80x/I, suhu:
12.00
jantung dan irama jantung 36*c
MeMonitor toleransi
akifitas pasien A: penurunan curah
MeMonitor suhu,warna jantung belum teratasi
dan kelembaban kulit
P: intervensi di lanjutkan
MeMonitor sianosis
perifer