Dasar Pencegahan BSI

Bambang Wahjuprajitno - PPI Siloam Hospital Surabaya (2020)

Infeksi Aliran Darah (Bloodstream Infection)

• Infeksi aliran darah (BSI) didefinisikan sebagai diketemukan adanya mikroba dalam
darah disertai dengan tanda-tanda klinis infeksi sistemik seperti demam, menggigil,
sampai shock ➞ kultur darah positif
• BSI: Tersering terjadi setelah intervensi
• Primer: Tidak ada nidus infeksi ditempat lain, contoh: central line associated
bloodstream infection (CLABSI), infective endocarditis
• Sekunder: Terjadi karena ada nidus infeksi ditempat lain, seperti:
• Abscess
• Osteomyelitis
• Infeksi saluran kemih (ISK)
• Pneumonia
Infeksi nosokomial

Bakteri masuk Tanda & gejala

(infeksi) infeksi

Bakteri masuk Tanda & gejala Bakteri masuk Tanda & gejala
(infeksi) infeksi (infeksi) infeksi
Masa inkubasi Masa inkubasi Masa inkubasi

Waktu

MRS KRS

Jumlah set kultur darah

• Pada infeksi endovaskuler(dalam pembuluh darah) sejati (true) dan infeksi aliran
darah yang lain (BSI) → semua/sebagian besar kultur darah yang diambil pada
waktu diagnosis akan positif
• Bila kultur darah terkontaminasi → satu dari beberapa set kultur darah akan
positif
• Umumnya laju kontaminasi sekitar 3% setiap kultur darah diambil
• 2 set kultur dari satu pasien, yang merupakan kontaminan → kurang dari 1 dalam
1000 (0.03 x 0.03 = 0.0009).
• 2 dari 2 kultur darah positif dengan patogen yang sama(termasuk kontaminan →
bisa dipastikan merupakan suatu penyebab penyakit, dengan asumsi 2 kultur
darah tersebut diambil dari punksi vena atau kateter yang terpisah
True infection hampir selalu ada bila kultur positif pada salah satu organisme
dibawah:

• Streptococci (non-viridans)
• Aerobic dan facultative batang gram-negative
• Cocci anaerobic
• Batang gram-negative anaerobic
• Yeast
Pertumbuhan negatif (tidak ada) tidak menyingkirkan infeksi

Kontaminasi
• Suspect kontaminasi:
• bila hanya satu dari beberapa kultur positif
• bila pertumbuhan bakteri terlambat (≥5 hari)
• bila terdapat organisme multipel yang di-isolasi dari satu kultur
• Kontaminan-kontaminan umum a.l.:
• Staphylococcus epidermidis
• Bacillus species
• Propionibacterium acnes
• Corynebacterium species
• Clostridium perfringens
• Viridans Streptococcus
• Candida tropicalis
 Bloodstream Infection

Mikroba penyebab
Endocarditis
Central venous catheters
Primary bacteriemia
Secondary bacteriemia

Gram-positive pathogens Gram-positive pathogens Candida

S. aureus penyebab utama dari
CA- dan HA bacteriemia dan
endocarditis
S. pneumoniae: bacteriemia,
meningitis
S. pyogenes: STSS/necrotizing
fasciitis
S. agalactiae: bacteriemia pd
diabetik/endocarditis
E. faecium/E. faecalis:
endocarditis
Penyebab 25 - 50% dari semua
BSI
Sering kali menyebabkan
sepsis berat dan septic shock
Peningkatan laju MDR (KPC, E.
coli dan Klebsiella spp. ESBL
S. agalactiae: bacteriemia pd
diabetik/endocarditis
Ada kaitannya dengan IV
catheter, ISK, infeksi
intraabdominal, dan HAP
Sering menyebabkan sepsis
dan septic shock pada pasien
non-neutropenik yg sakit kritis
dengan morbiditas dan
mortalitas yg tinggi
Peningkatan laju candidemia
pada usia lanjut
Faktor resiko CVC,
pembedahan (bedah usus
dengan kebocoran),
penggunaan antibiotik
spektrum luas
Peningkatan non-albicans (C.
glabrata, C. parapsilosis

Distribution of pathogens reported by NHSN for CLA-BSI, 2006 to 2007

Hidron AI, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996–1011

 CLA-BSI rates for NNIS (2002–2004) compared with NHSN (2006–2007)

CLA-BSI rates by hospital unit type. CLA-BSI

IN karena peralatan di 55 ICU di 8 negara-negara berkembang

• National Nosocomial surveillance system
•500,000 pasien
• Pneumonia nosokomial = 30% of total
• 83% pneumonia nosokomial = VAP

Rosenthal VD. Ann Intern Med 2006;145:582

Bagaimana mikroba bisa masuk ke sistim sirkulasi?
Contaminated catheter hub 3
2 Endogenous
Skin flora
Contaminated
Extrinsic infusate
1 HCW hands Extrinsic
Fluid
Skin organisms Medication
Endogenous Intrinsic
Skin flora Manufacturer
Extrinsic
HCW hands
Contaminated disinfectant

1 = 60%
2 = 12%
3 = <1%
Unk = 28%
Hematogenous
From distant infection
Safdar N, Maki DG. Int Care Med 2004;30:62-67

Penyulit infeksi
• Pathogenesis
• Migrasi flora kulit dari tempat penusukan ke ujung kateter
• Kontaminasi penghubung menyebabkan infeksi intraluminal
• Ada perbedaan tingkat kemampuan melekat bakteri terhadap bahan
kateter yang berbeda
• Infection Rate
• Non-tunneled > Tunneled > Implanted
• Central > Peripheral
Penyulit: jenis infeksi

Infeksi pada tunnel

atau kantung

Infeksi pada tempat

keluar/insersi kateter

Phlebitis

Catheter-related
bacteremia

Implantable CVC Port

Sources and Routes of Transmission
Tangan petugas

Kontaminasi cairan Flora pasien

Kontaminasi tempat insersi

Kontaminasi port Injections ports

Bibit berasal
dari jauh

Sources and Routes of Transmission - 2

Tangan petugas Flora pasien

Kontaminasi cairan Flora kulit

Kontaminasi tempat
insersi

Injections ports

Kontaminasi port

Bibit berasal
dari jauh
Infeksi dari tempat insersi kateter
• Berasal dari tempat dimana CVC keluar dari kulit (< 2 cm)
• Nyeri, kemerahan, atau bengkak sekitar port atau external CVC tanpa
tanda-tanda sistemik dari infeksi
• Organisme biasanya Gram positif (Staph epi, Staph aureus)
• Terapi terdiri dari:
• Perawatan lokal yang agresif
• Antibiotika oral/IV
• Bila cuff Dacron dapat dilihat, sulit memberantas infeksi dan biasanya
diperlukan pencabutan CVC

Akses vena sentral

• Rute akses
• Antecubital approach
• Internal jugular vein approach
• External jugular vein approach
• Subclavian vein approach
• Femora vein approach
• Metoda
• Percutaneous approach
• Cut down
• Tunneled
Konsekwensi serius
5 juta dipasang di
• 75% dari seluruh catheter-related USA tiap tahun

infections disebabkan karena

penggunaan central line
• > 250,000 CVC-related infections per
tahun
• Mortalitas mungkin sp 35%
• CDC memperkirakan attributable costs
karena catheter-associated infections
berkisar $34,508 - $56,000

MMWR. August 9, 2002/Vol 51/No RR-10

Richards M (NNIS). Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-15

Pencegahan CLABSI
lebih penting!
Akses vaskuler sentral CVC
• Akses vaskuler perifer terbatas
• Diperlukan akses vaskuler berulang kali
• Diperlukan utk infus cairan hipe-rtonik/osmoler
• Infusi obat-obat yang irritan, vasopressor
• Keperluan pemberian obat cairan yang cepat
• Terapi IV jangka panjang
• Pemantauan tekanan (CVP, Swan-Ganz)
• Pasang transvenous pacing wire
• Veno-venous hemodialysis/filtration

Rekomendasi-rekomendasi saat ini

Component IHI CDC
Higiene tangan √ √(IA)
Maximal sterile barrier √ √(IA)
Chlorhexidine skin antisepsis √ √(IA)
Pemilihan letak kateter yg optimal √ √(IA)
Perlunya periksa ulang harian √ √(IA)

Penggantian dressing mingguan kecuali basah, renggang, atau tampak kotor NA √(IB)

Jangan mengganti CVC semata-mata utk tujuan mengurangi insidens

NA √(IB)
infeksi
Penggunaan katup-katup IV mekanis NA NA

Minimimalisasi resiko kontaminasi dengan menggosok lubang akses

NA √(IB)
dengan antiseptik yang sesuai antiseptic
Higiene tangan, maximal sterile barrier, antisepsis kulit, pemilihan letak yang
optimal, perawatan harian

Masker, cap, sarung

tangan, gaun

Perlunya evaluasi ulang harian

Penggantian dressing mingguan kecuali basah, longgar, atau tampak kotor

Pencegahan berdasarkan pendidikan untuk vascular catheter-associated BSI

12
Primary bacteriemia/1000 CVC-days

10

8 Sherertz (Ann Intern Med 2000)

Coopersmith, et al (CCM 2002)

6 Warren, et al (CCM 2003)

Eggiman, et al (ICAAC 2000, 2001, 2004)
4

0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Year

26 NNIS. Am J Infect Control 1999

Catatan yang perlu diketahui (1)
• Penggantian rutin kateter IV periferal tidak diperlukan
• Pada dewasa rekomendasi mengganti tiap 72-96 jam digunakan untuk
mengurangi flebitis
• Pada anak tidak diganti secara rutin
• Penggantian rutin kateter sentral tidak perlu
• Kateter sentral digunakan hanya bila ada indikasinya
• Cabut kateter yang non-essensial
• Resiko infeksi meningkat bersamaan dengan lamanya kateterisasi
Catatan yang perlu diketahui (2)
• Kateter dari bahan teflon atau polyurethane mempunyai kemungkinan
infeksi lebih rendah
• Jarum baja mempunyai laju infeksi yang sama dengan kateter teflon
• Penyulit kateter baja adalah ekstravasasi atau infiltrasi cairan IV
• Tugas pengaturan dan pemeliharaan infus dilakukan oleh petugas yang
terdidik baik
• Penggunaan masker, cap, dan gaun tidak diperlukan pada pemasangan
saluran infus periferal
• Penggunaan pelindung non-steril akan melindungani operator bila
kemungkinan ada paparan darah

Melakukan tindakan pada CVC

Pasien gawat di ICU

Bahaya terbentuknya thrombus dan infeksi

1. Intraluminal 2. Fibrin Tail 3. Mural Thrombus 4. Fibrin Sheath

Thrombus

Hill J, et al. Vascular Access 2013: 7 (Supplement 1)

Morfologi bekuan dengan berjalannya waktu

Adhered fibrin sheath2

Fresh fibrin sheath1

Fibrin sheath with cuff

Organized fibrin sheath3

1. Mokrzycki MH, et al. Kidney International Sept 2010 78:1218–31

2. Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis. Overview and Emphasis on Complications 2013
3. Vaccharajani TJ. Atlas of Dialysis Vascular Access 2010.

SVC Syndrome
Tanda dan Gejala

• Nyeri • Kepala terasa “penuh”

• Bengkak • Sakit kepala parah

• Edema • Penglihatan kabur

• Erythema • Disfagia

• Vena perifer ditubuh bagian atas • Dyspnea(sesak napas

membesar

• Pengembangan sirkulasi kolateral

Persiapan syringe untuk flush prefilled

Persiapan Heparin Lock Flush Solution

Setiap mL pada Heparin I. V. Flush

Syringe mengandung:
• 1 unit
• 10 units
• 100 units of heparin sodium dan 9 mg
sodium chloride in water for injection
Flushing dan Locking
Flushing kateter IV
• Flushing kateter IV catheter adalah suatu tindakan
injeksi manual dari 0.9% sodium chloride yang Adhesi pada dinding kateter
ditujukan untuk membersihkan kateternya

Locking
• Locking adalah injeksi sejumlah tertentu cairan sesudah
dilakukan flushing kateter, selama suatu periode waktu
ketika kateter tidak digunakan, untuk mencegah
terbentuknya bekuan darah intraluminal dan/atau
kolonisasi. Secara tradisional , suatu anti koagulan,
seperti heparin yang diencerka, yang digunakan
Deposit fibrin dan/ataucairan
infus dan atau precipitat obat
pada dinding port

Pedoman CVC flushing

Jenis CVC Flush Frekwensi

Subclavia 3 ml NS Q 24 jam atau setelah penggunaan

Tunneled Hickman – tanpa valve 5 ml Heparin 10 unit/ml
Tunneled Groshong – dengan
valve
PICC – dengan valve
PICC – tanpa valve
PowerPICC – dengan valve
PowerPICC - tanpa valve
Implanted Port – tanpa valve
Implanted Port – dengan valve
5 ml NS
5 ml NS
5ml 10 unit/ml heparin
10 ml NS
1ml 10 unit/ml heparin
5ml 10 unit/ml heparin
Sebelum de-access (melepas
jarum): 5ml 100 unit/ml heparin
5 ml NS
3 x seminggu atau setelah
penggunaan
Tiap minggu atau setelah
penggunaan
Tiap minggu atau setelah
penggunaan
Q 24 jam atau setelah penggunaan
Tiap minggu atau setelah
penggunaan
Q 12 jam atau setelah penggunaan
Q 24 jam atau setelah penggunaan
Tiap minggu atau setelah
penggunaan
CVC – Flush dengan metoda Push-Pause
• Bila di-indikasikan, gunakan cara flushing dengan metoda Push-Pause pulsing
pada lumen kateter untuk membuat turbulensi dalam lumen
• Tehnik push-pause-push menimbulkan turbulensi dalam kateter dan
menggelontor darah dan obat keluar secara lebih efektif → mencegah darah
dan fibrin melekat pada dinding dan ujung lumen kateter
• Push-pauses dikerjakan berurutan dengan cepat, instillasi 1 - 2 mL larutan
pembilas setiap kali dorongan kuat pada plunger semprit dan diakhiri dengan
tekanan akhir yang positif pada lumen kateter
• Cabut semprit dari end cap dan kemudian tutup penjepitnya (clamp)
• Bila pasien terpasang CVC PICC atau tunneled Groshong CVC, gunakan tehnik
flush cepat untuk membuka klep

Melakukan flushing pada saluran PICC

IV Flush: Push-Pause Method

Flush pd kateter IV menggunakan metoda SASH

Langkah-langkah yang tidak boleh dianggap sebagai bagian
dari kebijakan pencegahan umum:

• Pemberian antibiotik profilaksis

sistemik
• Penggunaan salep antimikrobial
topikal
• Penggantian rutin kateter vena sentral
• Penggunaan rutin antibiotic locks
untuk kateter vena sentral
• Penggunaan rutin filter in-line