APLIKASI BUNDLE

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER

Pelatihan Dasar Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)

MPKU PP Bekerjasama dengan HIPPI
RS. Islam Jakarta Cempaka Putih
Jakarta, 20 – 21 Mei 2015
 POKOK BAHASAN
1. Pendahuluan
2. Pengertian
3. Tujuan
4. Kriteria IADP
5. Pencegahan IADP berdasarkan Bundle
6. Kesimpulan
 PENDAHULUAN
• Diperkirakan 41.000 infeksi aliran darah (CLABSI) terjadi di
rumah sakit AS setiap tahun. Infeksi ini merupakan masalah
serius biasanya menyebabkan peningkatan LOS, biaya dan
risiko kematian.
• Dalam upaya mengurangi kejadian infeksi aliran darah
terkait kateter (CR-BSI), melibatkan 103 dari 108 ICU di
Michigan menilai dampak dari pelaksanaan pendekatan
bundle terhadap pasien yang terpasang central vena kateter
selama 3 bulan, secara signifikan menurun 2,7/ 1000
kateter-hari
Kesalahan-kesalahan pada pemasangan
kateter intravena
Kesalahan-kesalahan pada pemasangan
kateter intravena
 Pengertian/ Konsep
• Kolonisasi :
Terdapatnya mikroorganisme dalam darah tetapi tidak disertai dengan adanya
tanda – tanda klinis
• Bacterimia = Infeksi Aliran Darah (IAD):
Hasil kultur darah menunjukan positive adanya mikroorganisme dan disertai
dengan tanda klinis seperti demam, menggigil, hipotensi
• Primary BSI
Infeksi aliran darah primer yang terjadi akibat dari IV divices disertai adanya
tanda klinis (merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai
eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan ) tapi tidak ada infeksi
ditempat lain
• Secondary BSI
Infeksi aliran darah primer yang terjadi akibat dari IV divices disertai adanya
tanda klinis, tapi ada infeksi ditempat lain
 Termasuk central-line BSI
menurut NHSN
• Aorta,Pulmonary artery ,
• Superior vena cava ,
• Inferior vena cava ,
• Brachiocephalic veins,
• Internal jugular veins ,
• Subclavian veins,
• External iliac veins ,
• Common iliac veins,
• Femoral veins,
• In neonates :the umbilical artery/vein.
 Tujuan
• Tujuan dari program pencegahan yang efektif
adalah untuk mengurangi tingkat kejadian infeksi
aliran darah primer disemua ruang perawatan
pasien dengan menerapkan bundle
Terdapat kuman pathogen yang diketahui hasil satu kali
atau lebih dari biakan darah dengan salah satu gejala
klinis seperti:
* demam< 38’C
* menggigil
* hipotensi
- Pada pasien berumur < 1 tahun paling sedikit satu
dari tanda-tanda :
* demam > 38’C
* hipotermia < 37’C
* apneu
* bradikardia
 Kriteria IADP lain
• Diketahui biakkan darah BSI-LCBI ketika ada infeksi
tempat lain dinyatakan infeksi aliran darah sekunder
(BSI) sekunder
• Kultur ujung kateter tidak digunakan untuk menentukan
BSI primer.
• Ketika positif kultur darah dan klinis atau gejala infeksi
lokal pada tempat pemasangan intravaskular tetapi tidak
ditemukan infeksi lainnya dianggap BSI primer.
• Phlebitis purulen dikonfirmasi dengan kultur
semikuantitatif positif dari ujung kateter, tetapi dengan
biakan darah negatif atau tidak ada kultur darah
dianggap bukan sebagai BSI
• National Nosomcomial Infection Survey (NNIS )
NNIS 1992-99 : > 800 US ICU’s

 2,694 Bloodstream Infections

 83% of Bloodstream Infections akibat konstibusi
pemasangan kateter
• Intrinsik: terjadi pada cairan infus yang terkontaminasi
mikroorganisme dari pabrik pembuatan. misalnya:
bakteria gram negatif, klebsiela spp, enterobacter.

• Extrinsik : kontaminasi terjadi saat insersi catheter,

persiapan cairan/obat, tangan petugas.misalnya;
coagulasi gram negative staphylococci, staphylococcus
aureus.
Intravenous Infusions Sites of Possible Contamination
 Populasi yang Berisiko
• Semua pasien yang menggunakan alat intravaskuler dalam
waktu > 2 X 24 jam
• Faktor risiko adalah :
– Lamanya terpasang kateter
– Lamanya hari perawatan
– Kondisi penurunan daya tahan tubuh (immunocompromised)
– Malnutrisi
– Luka bakar
– Luka operasi tertentu
 15

Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)- Pusat

 PENCEGAHAN IADP
BERDASARKAN BUNDLE
Pencegahan IADP Berdasarkan Bundle
The Institute for Healthcare Improvement (IHI) CVC-BSI
Prevention Bundle-----Evidence-Based Measures to
Reduce Infections Associated with Catheter Insertion.

• Hand hygiene
• Maximal sterile barrier precautions
• Chlorhexidine skin antisepsis
• Optimal site care (device selection and site of
insertion)
• Education
• Catheter removal
• Monitoring of practices
• Leadership
 Rekomendasi CDC dalam pencegahan IAD
1) Mendidik dan melatih tenaga profesional dalam pemasangan dan
pemeliharaan kateter,
2) Hand hygiene
3) Selection of Catheters and Sites
4) Menggunakan maksimal barrier precaution selama pemasangan
vena sentral kateter
5) Menggunakan > 0,5% klorheksidin dengan alkohol antisepsis
untuk skin preparasi;
6) Menghindari penggantian rutin kateter vena sentral sebagai
strategi untuk mencegah infeksi,
7) Surveilans BSI
HAND HYGIENE

KEBERSIHAN TANGAN PADA BUNDLE IADP

•Sebelum mempersiapkan peralatan IV
•Sebelum menyentuh pasien
•Sebelum menggunakan sarung tangan
•Setelah melepas sarung tangan : Hand washing
•Setelah meninggalkan lingkungan sekitar pasien
 Effect of Hand Hygiene on Resistant Organisms*
Year Author Setting Impact on organisms
1982 Maki adult ICU decreased
1984 Massanari adult ICU decreased
1990 Simmons adult ICU no effect
1992 Doebbeling adult ICU decreased with one versus
another hand hygiene product
1994 Webster NICU MRSA eliminated
1999 Pittet hospital MRSA decreased
ICU = intensive care unit; NICU = neonatal ICU
MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus

*All interventions included multifaceted intervention programs;

Most quasi-experimental or observational, not randomized trials.
No randomized trial of hand hygiene vs. no hand hygiene has
been conducted.
Source: Pittet D: Emerg Infect Dis 2001;7:234-240
Operator dan asisten
Topi ( non steril ): menutupi seluruh rambut
Maker ( non steril) : menutupi seluruh mulut dan hidung
Gaun ( steril)
Sarung tangan ( steril )

Menutupi seluruh kepala dan badan pasien

dari atas sampai bawah dengan steril drape
• Berdasarkan data klinik chlorhexidine antiseptik kulit lebih efektif
dibanding dengan antiseptik kulit yang lain seperti povidone-
iodine.
• CDC guidelines
– untuk mencegah intravascular catheter-related infections chlorhexidine lebih
disukai untuk cutaneous antisepsis,
– tincture of iodine, an iodophor, or 70% alcohol merupakan alternatif
• Prepare the skin at the insertion site with chlorhexidine 2% in 70%
isopropyl alcohol.
• Aplikasikan antiseptik paling sedikit 30 detik
• Biarkan antiseptik mengering sebelum di insersi lebih kurang 2
menit
Karakteristik 3 jenis cairan antiseptik untuk kulit
pasien pra operasi
Alcohol Traditional Iodine / CHG
Iodophors
Rapidity of action Most rapid Intermediate Intermediate
Gram +ve Bacteria Excellent Excellent Excellent
Gram –ve Bacteria Excellent Good Good
Mycobacterium TB Good Good Poor
Fungi Good Good Fair
Virus Good Good Good
Residual activity None Minimal* Excellent**
• * if not washed away
• ** In repeat applications

Source: Guideline for Prevention of SSI (1999)

 27

Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)- Pusat

 Results of Simulation Study
Disinfection
Disinfection with Antiseptic-
With 70% Barrier Cap
No (CHG)
Alcohol
Variable Disinfection

# connectors showing
microbial transmission
across the membrane/total
# connectors studied 15/15 (100%) 20/30 (67%) 1/60 (1.6%)*

Approx. # CFU traversing 4,500-28,000 442-25,000 0-350

membrane

* P<.001 Menyhay and Maki ICHE 2006;27:23-27

 Area Femoral : risiko infeksi lebih tinggi terutama
pada pasien gemuk
 Area Subclavian : risiko lebih kecil daripada lower
internal jugular vein
 Pertimbangkan risiko infeksi
 Lebih tinggi risiko komplikasi mekanikal
 Dokter harus melihat risiko –keuntungan pada
setiap individu
 Kepatuhan Bundle didokumentasikan
• CDC merekomendasikan subclavian site, daripada
jugular or femoral sites, untuk nontunneled central
venous catheter pada pasien dewasa
• Klinisi sebaiknya mempertimbangkan resiko
komplikasi infeksi, dan komplikasi mekanikal seperti
pneumothorax, hemothorax, thrombosis, air
embolism, catheter misplacement, subclavian artery
puncture, and subclavian vein stenosis or puncture
ketika seleksi area penusukan
Tujuan: menurunkan hari pemakaian kateter sentral
 Setiap hari kaji ulang, keperluan kateter masih indikasi
apa tidak, adanya tanda-tanda infeksi
 Segera lepas jika tidak diperlukan
 Bila pemasangan kateter central dalam situasi emergency
dimana tidak terjamin kesterilannya , maka kateter harus
diganti dalam 48 jam
 Semua kateter harus diganti jika diduga ada infeksi
 Central Line Insertion Checklist -Adults
Operator:________________________________________Date:_______________________
RN Assisting:____________________________________ Room/Location:______________
Safety Pause:
 Correct Patient  Correct Procedure
 Correct Site  Verbal agreement from all members of the team.
In order to eliminate central line associated blood stream infections, we will be following the
Central Line Insertion Procedure Checklist based on CDC Guidelines.
Prior to the Procedure:
1. Hand Hygiene done with Chlorhexidine Gluconate (CHG) 2% surgical hand scrub and water or waterless
alcohol based gel before patient contact and before donning sterile gloves.
YES
2. Cleanse Site with 2% CHG with sponge 1.5mL.
YES
3. Disinfect Site with a back and forth friction scrub, utilizing 2% CHG wand 10.5mL for 30 seconds and
allow to dry completely before catheter insertion.
YES
4. Maximum Barriers Did the operator wear:
YES Cap/Bouffant
YES Mask
YES Sterile Gown
YES Sterile Gloves
YES Patient draped with full body sterile sheet.
During the procedure:
5. YES Operator(s) maintained the sterile field.
6. YES Personnel assisting wore a cap, mask and donned gloves appropriately.
After the procedure:
6. Sterile dressing applied immediately by the operator.
YES

QUALITY IMPROVEMENT
THIS FORM IS NOT PART OF THE PATIENT'S PERMANENT RECORD.
Please return the form to your Nurse Manager. If a step has was not followed, please note and
the Nurse Manager will follow up with the physician.
 Developing a Physician
Champion—Prevention Should
Be The Focus of Clinicians, Not
Just Infection Control Personnel.
 Education-based prevention of CVC-BSI

Education-based strategy applied to the medical staff

(students + residents + fellow) in of 6 U.S. ICUs

Infection control (1h):

- hand hygiene
- isolation/barrier techniques
- handling of patients
1h-training stations:
- blood draws through lines
- arterial punctures
- catheter insertion
vascular guidelines:
- skin: povidone-iodine
- no antibiotic ointment
- clear plastic dressing
- change dressing/tubing 1x/3 days
- no scheduled change of CVCs

Sherertz Ann Intern Med 2000

Education-based prevention of CVC-BSIs

Exit-site
infection

Primary BSI

Cost saving: $800,000 over 18 months for 6 ICUs.

Sherertz Ann Intern Med 2000

Surveilans Aktif IADP
 Laksanakan surveilans untuk mengetahui adanya kejadian
infeksi
 Raba dengan tangan ( palpasi ) setiap hari lokasi
pemasangan kateter melalui perban untuk mengetahui
adanya pembengkakan
 Pengumpulan data setiap hari
 Perhitungan dan laporan IADP setiap bulan, triwulan,
semester, tahunan
 Insiden rate IADP
Jumlah IADP
----------------------------------------------X 1000 =
Jlh hr pemakaian kateter vena sentral
Intravena Kateter

Pemasangan Kateter
 Jangan menyingkat prosedur pemasangan kateter
yang sudah ditentukan
Perawatan Luka Kateter
 Bersihkan kulit di lokasi dengan antiseptik yang
sesuai,sebelum pemasangan kateter.
 Biarkan antiseptik mengering pada lokasi sebelum
memasang
 Intravena Kateter

• Jangan melakukan palpasi pada lokasi setelah kulit

dibersihkan dengan antiseptik (lokasi dianggap
daerah steril
• Gunakan kasa steril atau perban transparan untuk
menutup lokasi pemasangan
• Bila dipakai iodine tincture untuk membersihkan
kulit sebelum pemasangan kateter ,maka harus
dibilas dengan alkohol
Pemilihan dan Penggantian Alat Intravaskuler

 Pilih alat yang resiko komplikasinya relatif rendah

dan harganya paling murah yang dapat digunakan
untuk terapi IV dengan jenis dan jangka waktu yang
sesuai, saat ini bahan vialon lebih baik dibanding
teflon
 Lepas semua jenis peralatan intravaskuler bila sudah
tidak ada indikasi klinis .
• Periksa secara visual lokasi pemasangan kateter
untuk mengetahui apakah ada pembengkakan ,
demam tanpa adanya penyebab yang jelas, atau
gejala infeksi lokal atau infeksi bakterimia
• Pada pasien yang memakai perban tebal sehingga
susah diraba atau dilihat, lepas perban terlebih
dahulu ,periksa secara visual setiap hari dan pasang
perban baru
• Catat tanggal dan waktu pemasangan kateter di
lokasi yang dapat dilihat dengan jelas
Pengganti perlengkapan dan cairan intravena
 Secara umum ,set perlengkapan intravaskuler terdiri
atas seluruh bagian mulai dari ujung selang yang
masuk ke kontainer cairan infus sampai ke hubungan
alat
 Ganti selang penghubung tersebut bila alat vaskuler
diganti. Ganti selang IV, termasuk selang piggyback dan
stopcock, dengan interval yang tidak kurang dari 72 jam,
kecuali bila ada indikasi klinis .
 Ganti selang yang dipakai untuk memasukkan darah,
komponen darah atau emulsi lemak dalam 24 jam dari
diawalinya infus.
 Penggantian administrasi set
- Administrasi set : 72 – 96 jam

- Administer blood, produk blood, lipid emulsion : 24 jam

- Intermiten infusion : 24 jam

- Use a midline catheter or peripherally inserted central catheter (PICC), instead of a

short peripheral catheter, when the duration of IV therapy will likely exceed six days

Cairan Parentral
 Infus harus diselesaikan dalam 24 jam untuk satu botol cairan parentral yang
mengandung lemak.
 Bila hanya emulsi lemak yang diberikan, selesaikan infus dalam 12 jam setelah botol
emulsi mulai digunakan .
-
Port Injeksi Intravena
 Bersihkan port injeksi dengan alkohol 70 % atau povidone -iodine
sebelum mengakses sistem .

 Campurkan seluruh cairan parentral di bagian farmasi dalam

Laminar – air flow hood menggunakan tehnik aseptik
Penggunakan vial multi dosis
 Dinginkan dalam kulkas vial multi dosis yang dibuka, bila
direkomendasikan oleh pabrik .
 Bersihkan karet penutup vial multi dosis dengan alkohol
sebelum menusukkan alat ke vial
 Gunakan alat steril setiap kali akan mengambil cairan dari
vial multi dosis , dan hindari kontaminasi alat sebelum
menembus karet vial.
 Buang vial multi dosis bila sudah kosong, bila dicurigai atau
terlihat adanya kontaminasi, atau bila telah mencapai
tanggal kadaluarsa.
Profilaksis Antimikroba

• Jangan memberikan antimikroba sebagai

prosedur rutin sebelum pemasangan atau
selama pemakaian alat intravaskuler untuk
mencegah kolonisasi kateter atau infeksi
bakterimia

• Do not use topical antibiotic ointment or

creams on insertion sites, except for dialysis
catheters, because of their potential to
promote fungal infections and antimicrobial
resistance. Category IB
 Keys to Success

• Senior leader support

• Clinical Champion
• Day to day leader
• A multidisciplinary team
• Staff buy-in
• Project sustainability
• Pemasangan kateter intra vena tidak dapat dihindari
untuk memberikan terpi dan cairan serta memonitor
hemodinamik
• Pemasangan kateter vena dapat berisiko terjadinya
infeksi, penggunaan hanya jika benar indikasi dan segera
dilepas jika sudah tidak ada indikasi
• Ketrampilan dan kepatuhan individu dalam melaksanakan
tindakan dan perawatan kateter intra vena sangat
diperlukan sehingga infeksi dapat diminimalkan
• Melakukan pencegahan IADP berdasarkan bundle dapat
menurunkan insiden rate infeki