Disampaikan oleh:

Winema Kumala DA
RR PDP RSUD Bangil
HIV adalah...

 Human : Manusia
 Immunodeficiency : Penurunan Kekebalan
Tubuh
 Virus : virus

Virus yang menyerang kekebalan

tubuh manusia
 APAKAH AIDS?

A - Acquired (Didapat)
Ditularkan dari orang ke orang.

I - Immune Kekebalan adalah sistem pertahanan

tubuh untuk mempertahankan diri dari
serangan infeksi seperti bakteri atau virus.

D - Deficiency Penurunan sistem kekebalan tubuh

S - Syndrome Kumpulan tanda & Gejala

Orang dengan AIDS mengalami
berbagai infeksi oportunistik dan
penyakit lainnya.
 PERJALANAN INFEKSI HIV

1000
900 Sel T CD4+
800
Jumlah sel CD4+

700
Sindrom TB
600 Infeksi Asimtomatik
500 Akut HIV
HZV
400 Periode OHL
Level relatif
300 jendela
Plasma HIV-RNA OC
200 PPE
PCP
100 CM
Antibodi
0 CMV, MAC
0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Bulan….. Tahun sesudah terinfeksi HIV
 Stadium klinis HIV dewasa (WHO)

Stadium Klinis 1

• Tidak ada gejala

• Pembesaran Kelenjar Limfe Menetap (Persistent
Generalized Lymphadenopathy)
Stadium Klinis 2

• Berat badan menurun <10% dari BB semula

• Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis,
otitis media, faringitis)
• Herpes zoster
• Cheilitis angularis
• Ulkus oral yang berulang
• Papular pruritic eruption
• Dermatitis seboroika
• Infeksi jamur kuku
Stadium Klinis 3
• Berat badan menurun >10% dari BB semula
• Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1
bulan
• Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten
atau konstan > 37,5oC) > 1 bulan
• Kandidiasis Oral persisten (thrush)
• Oral Hairy Leukoplakia
• TB paru
• Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis,
infeksi tulang atau sendi, meningitis atau bakteremia)
• Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau
periodontitis
• Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau
trombositopeni kronis yg tdk dpt diterangkan sebabnya
 Stadium Klinis 4

• HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik

> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)
• Pneumonia Pneumocystis (PCP)
• Pneumonia bakteri berat yg berulang
• Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau anorektal
> 1 bulan atau viseral)
• Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru)
• TB ekstra paru
• Sarkoma Kaposi
• Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain)
• Toksoplasmosis SSP
• Ensefalopati HIV
• Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis
Stadium Klinis 4 (lanjutan)

• Infeksi mikobakteri non-TB diseminata

• Progressive multifocal leukoencephalopathy
• Cryptosprodiosis kronis
• Isosporiasis kronis
• Mikosis diseminata (histoplasmosis atau coccidioidomycosis
ekstra paru)
• Septikemi berulang (a.l. Salmonella non-typhoid)
• Limfoma (serebral atau non Hodgkin sel B)
• Karsinoma serviks invasif
• Leishmaniasis diseminata atipik
• Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis
 Stadium klinis HIV Anak
(WHO 2006)

Stadium klinis 1

• Asimtomatik
• Limfadenopati generalisata
Stadium klinis 2:

• Hepatomegali persisten yg tdk diketahui sebabnya

• Infeksi sal. napas atas kronis atau kambuh (otitis media,
otorhoea, sinusitis)
• Papular Pruritic Eruption
• Herpes zoster
• Ulkus oral rekurens (> 2 episode dlm 6 bln)
• Lineal gingiva erythema (LGE)
• Pembesaran parotis persisten yg tdk diketahui sebabnya
• Infeksi viral wart yang luas
• Moluscum contagiosum yang luas
• Infeksi jamur kuku
Stadium klinis 3

• Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi
standar
• Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (> 14 hari)
• Demam persisten tanpa etiologi jelas (intermiten atau konstan > 37,5oC,
berlangsung > 1 bln)
• Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 – 8 minggu)
• Oral hairy leukoplakia (OHL)
• TB paru
• TB kelenjar getah bening
• Pneumonia bakteri kambuh yang berat
• Necrotizing ulcerative gingivitis/peridontitis akut
• Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP)
• Anemi (< 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3) atau trombositopeni
(<50.000/mm3) yg tdk dijetahui sebabnya
• Penyakit paru terkait HIV kronis termasuk bronkiektasis
Stadium klinis 4

• Malnutrisi berat atau wasting berat tanpa etiologi jelas yang

tidak membaik dengan terapi standar
• Pneumonia Pneumocystis
• Infeksi bakteri berulang yang berat (empiema, piomiositis,
infeksi tulang atau sendi,atau meningitis selain pneumonia)
• Infeksi Herpes simpleks orolabial atau kulit yg kronis
(lamanya > 1 bulan)
• TB ekstra paru
• Sarkoma Kaposi
• Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, atau paru
• Toksoplasmosis Sus. saraf pusat
• Ensefalopati HIV
Stadium klinis 4 (lanjutan):

• Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain selain hati,

limpa, atau kel. limfe dengan onset pd umur > 1 bulan)
• Meningitis Cryptococcus (atau penyakit ekstra paru lain)
• Mikosis endemis diseminata (Histoplasma,
Koksidioidomikosis atau Penisiliosis ekstra paru))
• Kriptosporidiosis kronis
• Isosporiasis kronis
• Infeksi Mikobakteria non-TB diseminata
• Limfoma non Hodgkin serebral atau sel B
• Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)
• Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis
Persistent generalised lymphadenopathy

Enlarged mastoid lymph gland

Enlarged
occipital
lymph gland Enlarged
submandibular
lymph gland

Enlarged
anterior
Enlarged deep
cervical
posterior
lymph glands
cervical lymph
glands 15 26 July 2019
Dermatitis seboroika

• Gatal
• Bersisik
• Kemerahan
• ~ P. ovale 16 26 July 2019
17 26 July 2019
Pengobatan

 Higiene perorangan
 Anti fungal (selenium,
pyrithione Zn, obat azole)
 Anti inflamasi (salep
steroid)
 Jika berat: keratolitik
(as.salisilat)

18 26 July 2019
Papular pruritic eruption (PPE)

19 26 July 2019
Papular pruritic eruption (PPE)

 Lengan, tungkai,
pinggang,
bokong
 Simetris

20 26 July 2019
Papular pruritic eruption (PPE)

 Pengobatan
 Steroid topikal
 Antihistamin
 Prednison jangka
pendek
 UVB, UVA

21 26 July 2019
Infeksi jamur kuku (onikomikosis)

1. Subungual distal
2. White superfisial
3. Subungual proksimal
4. Kandida
5. Distrofik total

Disebabkan oleh T. rubrum

22 26 July 2019
 Disebabkan oleh T. mentagrophytes

Disebabkan oleh T. rubrum.

Paling sering pada pasien HIV

Diagnosis: Pem. KOH / biakan

Pengobatan
 Itraconazol 200mg/hari selama 6-12 minggu
 Terbinafin 250mg/hari selama 6-12 minggu

23 26 July 2019
24 26 July 2019
 Virus Varicella Zoster

• Mengenai saraf sensoris

• Jika mengenai saraf trigeminal,
menyebabkan timbulnya lesi
intraoral atau ekstraoral
• SELALU UNILATERAL

VI Meeks, DDS, U Md Dental School

25 26 July 2019
 Virus Varicella Zoster

• Mulai sebagai lesi vesikuler yang

nyeri yang pecah dan
menimbulkan crusta; secara
klinis tampak sebagai ulkus
• Keluhan awal yg utama adalah
nyeri atau sakit gigi yg tidak
dapat menunjukkan lokasi gigi
yg sakit

26 26 July 2019
 Cheilitis angularis

 Tampak sebagai
eritema atau fissura
pada sudut mulut
 Sering mengikuti
kandidiasis intraoral

27 26 July 2019
Herpes zoster (shingle)

28 26 July 2019
Multidermatomal Herpes zoster

29 26 July 2019
Herpes zoster (shingle)

30 26 July 2019
Kandidiasis Pseudomembran

31 26 July 2019
Kandidiasis Eritematus

32 26 July 2019
Kandidiasis Hiperplastik

33 26 July 2019
Kandidiasis Cheilitis angularis

34 26 July 2019
 Oropharyngeal Candidiasis

Pseudomembranous Erythematous
candidiasis (thrush) 35
candidiasis
26 July 2019
 Istilah-istilah menyangkut IO

TB : Tuberkulosis 3; 4
K : Kandidiasis 3; 4
D : Diare kriptosporidiosis 4
M : Meningitis kriptokokus (cryptococcal) 4
PCP : Pneumonia Pneumocystis 4
CMV : Cytomegalovirus 4
P : Peniciliosis 4
Z : Herpes zoster 2;3
HG : Herpes simpleks genital 4
T : Toksoplasmosis 4
H : Hepatitis 2;3
 Efek samping
R : Ruam kulit
Mua : Mual
Mun : Muntah
D : Diare
N : Neuropati
Ikt : Ikterus
An : Anemi
Ll : Lelah
SK : Sakit Kepala
Dem : Demam
Hip : Hipersensitifitas
Dep : Depresi
P : Pankreatitis
Lip : Lipodistrofi
Ngan : Mengantuk
Ln : Lain-lain
Terapi Antiretroviral (ART)
 Tujuan Terapi ARV
• Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak
terdeteksi dan mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
 Klasifikasi ARV
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
• Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
• Protease inhibitor (PI)
• Entry inhibitor
 CCR5 inhibitor
 CXCR4 inhibitor
 Fusion inhibitor (FI)
• Integrase inhibitor
• Maturation inhibitor
• CD4 binding inhibitor
 Obat ARV yang tersedia
NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Etravirine (ETV) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Rilpivirine (RPV) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (FPV)
Integrase inh Tipranavir (TPV)
Raltegravir (RGV) Darunavir (DRV)
Dolutegravir (DTG)
Elvitegravir (EVG)
NtRTI CCR5 antagonis FI
Tenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)
ZIDOVUDINE(2x
300 mg)

- Mual
- Diare
- Sakit kepala
- Kelelahan
- Nyeri Otot
- Pucat (anemia)
Lamivudin 2x150 mg, dalam
FDC 1x300 mg

- Mual
- Diare
NEVIRAPINE 2x200 mg, lead in
dose 1x200 mg
- Mual
- Diare
- Mata kuning
- Ruam kulit
- Kelelahan dan
nafas pendek
- Demam
EFAVIRENZ 1x600 mg
- Mual
- Diare
- Mimpi aneh / buruk
- Sulit tidur
- Daya ingat
bermasalah
- Sakit kepala
- Pusing
 Mata kuning
 Psikosa a/bingung
 Ruam kulit
TENOFOVIR 1x300 mg
 Sakit kepala,
 darah tinggi,
 seluruh badan
terasa tidak enak
 mual, muntah,
dan hilang
 nafsu makan
 osteoporosis
ALUVIA (Lopinavir,
Ritonavir) ----Lini 2
 Mual
 Muntah
 Pusing (gula Darah
naik)
 Resiko DM
 Lemak tidak imbang
 Pemindahan lemak
REJIMEN LINI PERTAMA

2 NRTI + 1 NNRTI

Contoh:

Zidovudin (NRTI) + Lamivudin (NRTI) + Nevirapin (NNRTI)

Tenofovir (NtRTI) + Emtricitabine (NRTI) + Efaviren (NNRTI)

REJIMEN LINI KEDUA

2 NRTI + 1 PI

Contoh:

Tenofovir (NtRTI) + Lamivudin (NRTI) + LPV/r

 Siapa yang berhak untuk mendapat
ART

Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL

segera !
ADHERENCE (KEPATUHAN)
PENGOBATAN

1. Kepatuhan adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan perilaku pasien dalam minum
obat secara benar tentang dosis, frekuensi dan
waktunya

2. Supaya patuh, pasien dilibatkan dalam

memutuskan apakah minum atau tidak
 Klasifikasi Adherence
 Tingkat adherence ODHA terhadap ART dibagi
dalam 3 kategori:

 1 = >95% = < 3 dosis tdk diminum dlm periode 30

hari
 2 = 80-95% = 3 - 12 dosis tdk diminum dlm
periode 30 hari
 3 = < 80% = >12 dosis tdk diminum dlm periode
30 hr
Rumus Cara Menghitung Adherence

Jumlah dosis obat yg diminum

Jumlah dosis obat yang diberikan x 100%

Contoh:
Misal diberikan Duviral (2x1) + Neviral (2x1) dalam
1 bulan. Lalu 2 hari (8 dosis) tidak diminum ,
maka adherence-nya
112 dibagi 120 dikali 100% = 93% (adherence : 2)
ARV= FDC THE 1x1

 Pengambilan 19/2 kembali tgl 21/3

 Datang tgl 16/3 jadwal dtang lagi 15/4 dapat
obat 30 hari (sisa 2 tablet)
 Datang kontrol tgl 17/4
 Adherence = 1 (>95%)
Duviral 2x1 / Neviral 2x1

 Rutin
 Tanggal kunjungan 3/3 jadwal kunjungan
y.a.d tanggal 2/4
 Kontrol tgl 31/3 sisa obat
 Duviral sisa 3 tablet (1,5 dosis)
 Neviral sisa 3 tablet (1,5 dosis)
 Adherence 57 dibagi 60 dikali 100% = 95%
 Adherence = 1
Konsep Umum ART

4S
 4S
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat
dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
STA RT
 Sebelum mulai
• Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

• Lakukan evaluasi Klinis:

– Tentukan stadium sesuai WHO
– Diagnosa dan pengobatan IO
– Profilaksis IO dan adherence terhadap
pengobatan IO
– Pertimbangkan apakah perlu ARV

• Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence

terhadap ARV
 Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan
Pasien harus memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat

ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman dan
suntikan yg aman.

• Pengobatan seumur hidup.

 Indikasi ART dewasa
Stadium Klinis/Jumlah Rekomendasi
CD4
Stadium Klinis 3 dan 4
Jumlah CD4 < 350 sel/mm3
Berapapun stadium klinis • Koinfeksi TBa
dan/atau jumlah CD4 • Koinfeksi Hepatitis B
• Ibu hamil dan menyusui
• Odha yg pasangannya HIV negatif
• LSL, PS atau Penasunb
• Populasi umum pd daerah dgn
epidemi meluas
a Pengobatan TB harus dimulai lebih dahulu, kemudian obat ARV diberikan dalam 2-8 minggu sejak mulai
obat TB, tanpa menghentikan terapi TB. Pada ODHA dengan CD4 kurang dari 50 sel/mm3, ARV harus
dimulai dalam 2 minggu setelah mulai pengobatan TB. Untuk ODHA dengan meningitis kriptokokus,
ARV dimulai setelah 5 minggu pengobatan kriptokokus.
b Dengan memperhatikan kepatuhan
 “HAART”
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat

antiretroviral
 Paduan ART Lini Pertama Dewasa

Paduan Pilihan Paduan Alternatif

TDFa + 3TC (FTC) + EFV AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)

dalam bentuk KDTc TDFa + 3TC (FTC) + NVP

a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus diabetes
lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi
c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV
 TDF + 3TC (FTC) + EFV

• TDF
300mg 1 x sehari
• 3TC
1 x 300mg atau 2 x 150mg
FTC
1 x 200mg
• EFV
600mg 1 x sehari (malam)
 AZT + 3TC + NVP

• AZT
– 300mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg 2 x
sehari
 Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi

SU B ST ITUT E
 Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis
 Toksisisitas Obat
• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi
organ yang cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis
– keluhan,
– pemeriksaan fisik pasien, atau
– hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas  ganti
dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
– AZT dengan TDF (untuk anemia), atau
– EFV diganti NVP
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat
yang terlalu dini
 Hamil / Risiko Hamil

• Dulu ditujukan untuk obat yang dikatakan berisiko

teratogenik, yaitu Efavirenz (EFV)
• Namun, sampai saat ini belum ada obat ARV yang
berisiko teratogenik
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh obat

bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
– tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang
sama
 Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:

– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia subur,  mulai
NVP langsung dengan dosis penuh.
SW ITC H
 Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis

• Gagal Pengobatan secara Imunologis
• Gagal Pengobatan secara Virologis
Kegagalan Terapi
Alur Evaluasi Terapi ARV
 Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja 

telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup
kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen
alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu
golongan obat (drug class cross-resistance)
 Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak patuhan

• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
Paduan ART Lini Kedua Dewasa

a Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r. Paduan OAT

yang dianjurkan adalah 2SHZE, selanjutnya diteruskan dengan HE dengan
evaluasi rutin kelainan mata. Namun, pada infeksi meningitis TB yang perlu
tetap menggunakan rifampisin maka LPV/r dapat digunakan dengan dosis
ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2 x 2 tablet.
STO P
 Alasan Stop

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
 Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI (mis:

AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan lebih dahulu,
dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang panjang.

 Paduan ART Lini Ketiga

ETR + RAL +
DRV/r

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mg

RAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x
400mg
DRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg