INFEKSI OPORTUNISTIK

Definisi 2

• Infeksi oleh organisme yang biasanya

tidak menyebabkan penyakit pada
orang dengan sistem kekebalan yang
normal (sehat)
• dapat mengenai orang dengan sistem
kekebalan yang tertekan

3 June 2019
Pada Orang dengan Imunosuppresi 3

• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan kurang

respon terhadap pengobatan yang dianjurkan
• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit yang “non-
opportunistic” juga lebih sering terjadi dan sering
kambuh setelah pengobatan.
• IO biasanya terjadi ketika jumlah CD4 turun < 200
sel/μl.
3 June 2019
Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati 4

1000

800

600
+ Infeksi Oportunistik Awal
sel
CD4 400 Infeksi Oportunistik Lanjut

200

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3 June 2019
Infeksi Waktu dalam Tahun
Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim
5
1000 TB
900
TB
800
700 TB TB
600
500 HZV
400
CD4 300 Oral candida
OHL
TB
TB
COUNT PCP
200 Cryptococcal meningitis
100 Cryptosporidial diarrhea PPE
50 CMV TB
<50 MAC TB
0
0369 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 June 2019
Months Years
 6

Manifestasi IO
pada Odha

3 June 2019
 7
Infeksi Oportunistik
* Semua organ, >> hubungan dengan dunia luar
 kulit, mulut, paru dan saluran cerna.
* Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak

pada stadium akhir penyakit.

3 June 2019
 Efek ART terhadap Insidens dan
Manajemen IO 8
• ART merupakan kunci untuk menurunkan
morbiditas yang terkait dengan infeksi HIV
• ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki
survival, yang tidak tergantung pada profilaksis
antimikroba
– Tidak dapat menggantikan kebutuhan profilaksis
antimikroba pada supresi imun yang berat
• Menurunkan mortalitas pada infeksi HIV
• Perbaikan dalam fungsi kekebalan dapat
mengatasi atau menurunkan beratnya IO tertentu 3 June 2019
Efek ART terhadap Insidens dan
9
Manajemen IO
• ART yang diberikan selama ada IO dapat
menyebabkan reaksi inflamasi yang berat
• ART dapat menyebabkan presentasi IO yang
atipikal
– Hal ini memerlukan penanganan khusus

3 June 2019
 Penyebab IO 10

Bakteri/Mycobacterium Protozoa
• Salmonella • Toksoplasma
• Mycobacterium Avium • Cryptosporidia
Complex Virus
• Tuberkulosis • Cytomegalovirus
• Herpes simplex
Jamur • Herpes zooster
• Candida albicans • Hepatitis
• Pneumocystis jirovecii • Human Papilloma Virus
• Aspegillus Keganasan
• Cryptococcus • Sarkoma Kaposi
• Histoplasma • Limfoma 3 June 2019
Pneumocystis jirovecii (P C P)
 Pneumonia Pneumocystis
jirovecii: Epidemiology 12
• Disebabkan oleh Pneumocystis jirovecii (jamur)
(dulu protozoa P carinii)
• Ada di mana-mana dalam lingkungan
• Infeksi awal biasanya terjadi pada masa kanak-
kanak
• PCP dapat terjadi akibat reaktivasi atau pajanan
baru
• Pada pasien dengan supresi imun, mungkin
penyebaran terjadi melalui udara 3 June 2019
 PCP: Epidemiologi 13
• Sebelum penggunaan profilaksis PCP yang luas
dan ART yg efektif, PCP dijumpai pada 70-80%
kasus AIDS
– Pada imunosupresi yang berat, pengobatan PCP
berkaitan dengan mortalitas (20-40%)
• Kebanyakan kasus terjadi pada pasien yang tidak
menyadari akan infeksi HIVnya, yang tidak dalam
perawatan, dan pada AIDS lanjut (jumlah CD4
<100 sel/µL)
3 June 2019
 PCP: Epidemiologi 14
Faktor Risiko:
• Jumlah CD4 <200 sel/µL
• CD4% <15%
• PCP sebelumnya
• Oral thrush
• Pneumonia bakteri yang berulang
• Berat Badan turun yang tidak
disengaja
• Tingginya HIV RNA 3 June 2019
 PCP: Manifestasi Klinis 15
• Sesak napas yang progresif, demam, batuk
non-produktif, rasa tidak enak di dada
• Onset subakut, memburuk setelah beberapa
hari-minggu
• Pemeriksaan dada mungkin normal, atau
ronkhi kering yang luas, frekuensi napas
cepat, denyut nadi ↑ (terutama dengan
latihan)
• Jarang terjadi ekstra paru 3 June 2019
 PCP: Diagnosis 16

• Gejala klinis (trias), tes darah, radiologis

membantu tetapi tidak untuk diagnosis
– Organisme tidak dapat dibiakkan
• Kadar O2 darah ↓: khas, dapat ringan sampai
berat (PO2 <70 mmHg atau A-a gradient >35
mmHg)
• LDH >500 mg/dL sering tetapi tidak spesifik

3 June 2019
 PCP: Diagnosis 17

• Foto toraks: bermacam-macam

– Pd awal penyakit: normal
– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris
– Dapat juga dengan gambaran tidak khas:
nodul, asimetris, bleb, kista, pneumotoraks
– Kavitas atau efusi pleura jarang

3 June 2019
 PCP: Diagnosis 18
• Diagnosis pasti diperoleh dengan cara:
– Induksi sputum (sensitivitas <50% - >90%)
• Sputum yang dibatukkan: sensitivitasnya rendah
– Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage
(BAL) (sensitivitas 90-99%)
– Biopsi transbronkial (sensitivitas 95-100%)
– Biopsi paru terbuka (sensitivitas 95-100%)
3 June 2019
 PCP: Diagnosis 19

• Pengobatan dapat diberikan sebelum

ditegakkan diagnosis pasti
– Organisme dapat menetap selama berhari-
hari – berminggu-minggu setelah mulai
pengobatan

3 June 2019
 Severity of PCP
20
Severity Mild Moderate Severe
Symptoms Cough, sweats, Cough, fever, Persistent fever,
Grade 1 sweats, Grade 3 Grade 4
dyspnea dyspnea dyspnea &
tachypnea
Blood Gas PaO2 normal PaO2 60-80 mm Hg PaO2<60 mm
Analysis* SaO2 falls on Hg
exertion

Chest X- Normal or minor Diffuse bilateral Extensive

ray perihilar interstitial bilateral
markings shadowing interstitial &
alveolar
markings 3 June 2019
* Without O2 Supplementation
 Komplikasi PCP
21
• Pneumotoraks spontan
• Fistel bronkopleural yang sulit menutup
• Kavitas paru (berdinding tipis) – merusak
jaringan paru
• Gagal nafas
• Pneumatosis ekstra paru

3 June 2019
Perbedaan Pneumonia bakteri dan Pneumonia Pneumocystis

22
Pneumonia Pneumonia
bakteri Pneumocystis
Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu
Batuk Produktif Non-produktif
Nyeri dada Sering Jarang
pleuritik
Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan
Infiltrat fokal Biasa Sangat jarang
paru pd Ro
Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah
3 June 2019
Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/µL
PCP Pneumonia bakterialis
23

3 June 2019
 PCP: Pengobatan 24
• Lama: 21 hari untuk semua rejimen pengobatan

• Pilihan Utama:
– Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)
= Kotrimoksazole (KTX): 15-20 mg/kg/hari TMP
dan 75-100 mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis
terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari
• Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan
• Efek samping (pada 20-85% pasien AIDS): ruam kulit,
sindrom Stevens-Johnson, demam, lekopeni,
thrombositopeni, uremia, hepatitis, hiperkalemi 3 June 2019
 PCP: Pengobatan 25
• Pilihan lain:
– Pentamidine 4 mg/kg/hari IV
– Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari
PO dalam dosis terbagi 3x/hari
– Primakuin 15-30 mg (base) PO 1x/hari + clindamycin
600-900 mg IV tiap 6-8 jam atau clindamycin 300-450 mg
PO tiap 6-8 jam
– Atovaquone 750 mg PO 2x/hari
– Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin
20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam
(lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya) 3 June 2019
 PCP: Pengobatan 26
• Tambahan:
– Kortikosteroid
• Untuk penyakit sedang-berat (PO2 <70 mm/Hg atau
A-a gradient >35 mm/Hg)
• Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam)
• Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg 1x/hari (6-10),
20 mg 1x/hari (11-21), atau metilprednisolon (75%
dosis prednison)

3 June 2019
 PCP: Pengobatan 27

• Waktu ideal untuk memulai ART pada

pasien PCP tidak jelas: mungkin ART dini
dapat diberikan, tetapi berisiko terjadi IRIS,
dan potensial akan toksisitas yang me↑
akan pengobatan PCP dan ART

3 June 2019
 PCP: Pencegahan 28
• Profilaksis sekunder diberikan seumur hidup kecuali jika
timbul IRIS dengan ART
– Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari
– Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau
pentamidine aerosol
• Profilaksis sekunder dapat dihentikan pada pasien
dengan ART jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6
bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <200 sel/µL atau
jika terjadi PCP pd CD4 >200 cells/µL
3 June 2019
 Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
31
(%) (mL)/hari
1 6,25 1,25 (1x1) 10 50
2 12,5 1,25 (2x1) 20 100
3 18,75 1,25 (3x1) 30 150
4 25 2,5 (2x1) 40 200
5 37,5 2,5 (3x1) 60 300
6 50 1 tab dws 80 400
7 100 2 tab dws 160 800
3 June 2019
Leoung GS,et al. J Infect Dis 2001; 184:992-7
 Desensitisasi Kotrimoksasol
32
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 10 2 (1x1) 16 80
2 20 4 (1x1) 32 160
3 30 6 (1x1) 48 240
4 40 8 (1x1) 64 320
5 50 1 tab dewasa 80 400
6 100 2 tab dewasa 160 800
3 June 2019

Pedoman WHO 2006

Toksoplasmosis
 Toksoplasmosis 34

• Organisme penyebab: Toxoplasma gondii

• Epidemiologi:
• Pejamu utamanya kucing
• Menelan bahan yang tercemar feses
• Makan daging yang kurang masak
• CD4 <200 sel/µL, terutama < 50 sel/µL

3 June 2019
 Toksoplasmosis 35

Gambaran Klinis:
• ensefalitis (90%)
• demam (70%)
• nyeri kepala (60%)
• tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%)
• kejang (30%)
• chorio-retinitis
• pnemonitis
• penyakit sistemik
3 June 2019
 Toksoplasmosis 36
• Diagnosis
• Pemeriksaan serologi positif disertai sindrom yang khas
• Gambaran pemeriksaan scan CT/MRI:
• Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan daerah
hipodense dengan ring

• Diagnosis Banding
• Limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur, kriptokokosis, PML
(Progressive Multifocal Leukoencephalopathy)

3 June 2019
Toksoplasmosis
37

3 June 2019
Toksoplasmosis
38

3 June 2019
 Toksoplasmosis
Respon terhadap terapi 39

3 June 2019
 Toksoplasmosis 40
• Terapi
• Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama 2
minggu
• Pirimetamin 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg (<60kg) –
75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin 10-20 mg po 1x/hari dan
salah satu sulfadiazine 1000 mg (<60kg) – 1500mg (>60kg)
po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg
• Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari +
Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis
maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200
• Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu
setelah hasil CT scan bersih
3 June 2019
• Kortikosteroid   tekanan intrakranial
 Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma
Regimen Fase akut : 3-6 minggu
Pirimetamin 200 mg hari pertama,
Pilihan pertama
selanjutnya 50-75 mg/hari
Sulfadiazin 4-6 gr/hari
Leucovorin 10-20 mg/hari
Pilihan kedua Pirimetamin dosis yang sama
Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr
Leucovorin dosis yang sama
Pilihan ketiga Pirimetamin dan leucovorin dengan
dosis yang sama ditambah salah satu
obat dibawah ini:
· Atovaquone po 2 x 1500 mg
· Azitromisin 1 x 900-1200 mg
· Klaritromisin po 2 x 500 mg
· Dapson 1 x 100 mg
· Minosiklin 2 x 150-200 mg
41
Rumatan : hingga CD4
> 200
Pirimetamin 25-50 mg/hari
Sulfadiazin 2 gr/hari
Leucovorin dosis yang sama
Pirimetamin dosis yang sama
Klindamisin oral 4 x 300-450 mg
Leucovorin dosis yang sama
Pirimetamin dosis rumatan dan
leucovorin bersama dengan
Atovaquone
3 June 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Monitoring dan Efek Samping 42

• Adanya perbaikan klinis dan radiologis

• Titer Ab tidak bermanfaat
• Monitor efek samping
– Pyrimethamine: rash, mual, supresi sutul
– Sulfadiazine: rash, demam, lekopeni, hepatitis, mual,
muntah, diare, kristaluria
– Klindamisin: rash, demam, mual, diare (termasuk
Clostridium difficile colitis), hepatotoksisitas
– TMP-SMX: rash, demam, leukopenia, trombositopeni,
hepatotoksisitas
3 June 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Pencegahan Kekambuhan 43
• Terapi rumatan kronis seumur hidup
(profilaksis sekunder) setelah
menyelesaikan terapi inisial, kecuali pada
IRIS
– Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari
– Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau
dapsone + pyrimethamine + leucovorin +/-
aerosolized pentamidine, atau atovaquone
3 June 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Pencegahan Kekambuhan 44

• Profilaksis dapat dihentikan pada pasien

asimtomatik dengan ART yang jumlah CD4 >200
sel/µL selama 2 x 6 bulan
– Periksa MRI otak sebelum menghentikan terapi;
lanjutkan terapi jika lesi massa menetap
• Restart profilaksis sekunder jika CD4 turun <200
sel/µL

3 June 2019
 Toksoplasmosis 45

• Profilaksis sekunder
• Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat
dieradikasi
• Relaps terjadi pada 20-30 % pasien
meskipun diberi terapi rumatan
• Tingkatkan fungsi imunologi dengan HAART

3 June 2019
Kriptokokosis
 Kriptokokosis 47

• Organisme: Cryptococcus neoformans

(=jamur)
• Sering pd CD4 < 50 sel/uL
• Gambaran Klinis
• Demam
• Nyeri kepala
• Malaise, mual dan muntah
• Tanda meningismus & fotofobia
• Perubahan status mental 3 June 2019

• Lesi pada kulit

 Kriptokokosis 48

• Diagnosis
• Pungsi Lumbal (sekaligus Tx) – pewarnaan tinta India
• LCS : protein ↑, glukosa ↑/n, limfosit sedikit, organisme >>
• Antigen kriptokokus, dan biakan
• Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah)
Titer > 1:8 bukti presumptif
• Biakan darah
• Diagnosis banding
• Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis,
neurosifilis 3 June 2019
Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul
pada CSF dengan pewarnaan tinta India
49

3 June 2019
 50

3 June 2019
Kriptokokosis 51

3 June 2019
Genus/Species: Cryptococcus neoformans
Title: Raised skin lesions.
Legend: Raised skin lesions resulting from dissemination of the yeast in an imunocompromised
patient.
 Kriptokokosis 53

• Terapi Meningitis kriptokokal

• Fase Induksi
• Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari
• Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po
4x/hari
• Fase Konsolidasi
• flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu
• Terapi rumatan kronik
• Seumur hidup, kecuali pada IRIS, flukonazole 200 mg
po 1x/hari
3 June 2019
 Kriptokokosis: Terapi
54
• Alternatif:
– Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr, atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr
selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr +
flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6
minggu
– Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr
– Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr

3 June 2019
 55

3 June 2019
 Kriptokokosis: Terapi
56
• Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
berkaitan dengan edema serebri, pemburukan
klinis, dan peningkatan risiko kematian
• Opening pressure harus selalu diukur jika
dilakukan pungsi lumbal (LP)
• Manajemen peningkatan tekanan intrakranial:
– LP setiap hari untuk mengeluarkan LCS, atau
drainase LCS jika LP tidak efektif atau tidak dapat
ditoleransi
3 June 2019
Kriptokokosis
57

3 June 2019
 Kriptokokosis:
Efek samping 58
Toksisitas Amphotericin
• Nephrotoksisitas: azotemia, hypokalemia
– Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B
• Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah
– Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine,
atau kortikosteroid
• Jarang: hipotensi, aritmia, neurotoksisitas, hepatotoksik

Toksisitas Flucytosine
• Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia
3 June 2019
• Toksisitas hepar, GI, dan ginjal
 Kriptokokosis:
Pencegahan Kekambuhan 59

• Terapi supresif seumur hidup (setelah

menyelesaikan terapi inisial), kecuali pada IRIS
– Pilihan: fluconazole 200 mg 1x/hari
• Dapat dihentikan profilaksis pada pasien
asimtomatis dengan ART dengan peningkatan
jumlah CD4 >100-200 sel/µL selama ≥ 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <100-
200 sel/µL
3 June 2019
Cytomegalovirus (CMV)
Cytomegalo Virus (CMV) 61

• Epidemiologi:
– Tersebar di seluruh dunia
– Tiga masa penularan
• perinatal, masa kanak-kanak, usia subur
– > 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun
• CD4 < 50
• Patogen di Asia Tenggara?
3 June 2019
 Retinitis karena CMV 62
• Klinis:
– Gangguan lapangan pandang
– Bintik bergerak (floater)
– Pandangan kabur
– Penurunan visus dengan cepat
– Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan
mengenai 2 mata
• Diagnosis:
– Gambaran khas fundoskopi pada ODHA 3 June 2019
Retinitis karena CMV 63

3 June 2019
Tatalaksana Retinitis CMV 64
• Terapi
– Mahal dan toksik
– Terapi rumatan sangat diperlukan
– Gansiklovir/foscarnet
– IVI (implant) atau intra-vitreal
– Valgansiklovir 900mg po 1x/hari

– HAART 
3 June 2019
 65

3 June 2019

Ganciclovir implant
Ganciclovir :
66
intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant

Dosis intravena :
Induksi (2 mgg) : 5 mg/kg 2x/hari
Maintenance (jangka panjang):
5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu
6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu

3 June 2019
 CMV : Terapi
67
Retinitis
– Terapi Alternatif:
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
5 mg/kg IV 1x/hari
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
valganciclovir 900 mg PO 1x/hari
• Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12
jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam
• Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg
setiap minggu
• Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk
yg relaps)
3 June 2019
 CMV : Efek samping 68

• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual,

diare, disfungsi ginjal, kejang
• Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan
elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang
• Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu
selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu

3 June 2019
 CMV 69
• Manifestasi klinis lain dari CMV
– esofagitis
– kolitis
– kolangitis sklerotikan
– ensefalitis
– poliradikulomielopati
– adrenalitis
– pnemonitis
3 June 2019
Kandidiasis
Kandidiasis Esofagus 71

• Organisme: Candida Albicans

• Tersering pd CD4 < 200
• Gejala Klinis
• disfagia, nyeri retrosternal
• odynofagi
• oral thrush 50-90%
• endoskopi
• ulcerasi
• plak
3 June 2019
 Kandidiasis Esofagus 72

• Diagnosis
• Kandidiasis oral dan gangguan menelan
• Pemeriksaan KOH
• Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa

3 June 2019
 75

Orofarings
• Pilihan (7-14 hari):
• Fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari
• Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari
• Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari
• Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored
pastilles 4-5x/hari
• Jika refrakter dengan fluconazole:
• Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari
• Amphotericin B 0,3 mg/kg IV 1x/hari
3 June 2019
 76

Esofageal
• Diperlukan terapi sistemik
• Pilihan (14-21 hari):
• Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau
IV 1x/hari (inisial 400mg, selanjutnya 200mg)
• Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari*
• Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*
• Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
3 June 2019
 77

Esofageal
• Jika refrakter dgn fluconazole:
• Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
• Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari*
• Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari
• Amphotericin liposomal atau lipid complex 3-5
mg/kg IV 1x/hari

3 June 2019
 Kandidiasis Mukokutaneus: 78
Monitoring

• Respons biasanya cepat (48-72 jam)

• Efek samping:
– Jarang dengan terapi topikal
– Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21
hari), monitor utk hepatoksisiti
3 June 2019
 Kandidiasis Mukokutaneus:
Pencegahan Kekambuhan
79
• Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan
profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat
• Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis
sekunder setelah 1 episode
– Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution
– Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari
– Vulvovaginal: topical azole 1x/hari
• Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan
sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah
CD4 <100 sel/µL 3 June 2019
Kandidiasis Mulut 80

3 June 2019
 81

3 June 2019
KANDIDIASIS ESOFAGUS
82

3 June 2019
Mycobacterium Avium Complex
(MAC)
Mycobacterium Avium Complex (MAC) 84

• Organisme: M.avium complex / M. intracellulare

• Umumnya pd jumlah CD4: < 100 sel/mm3
• Gejala/tanda klinis
• demam
• keringat malam
• anoreksia nausea
• nyeri abdomen & diare
• penurunan BB
• limfadenopati
• hepatosplenomegali
3 June 2019
• anemi
 MAC 85

• Diagnosis:
• Biakan darah
• Peningkatan alkali fosfatase
• Dengan 2 kali biakan darah dapat
menghasilkan 95% kasus positif
• Pemeriksaan mikroskopi dan biakan sumsum
tulang, kelenjar limfe
• DD:
• MTB, penyakit jamur meluas, dan keganasan
3 June 2019
 86

3 June 2019
 Disseminated MAC: Terapi
87

• Strategi: terapi inisial diikuti dengan terapi

rumatan kronis
• Terapi Inisial (≥ 12 bulan)
– Paling sedikit 2 obat yg efektif, untuk mencegah
resistensi
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO ID + ethambutol 15
mg/kg PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500-600 mg PO 1x/hari +
ethambutol
3 June 2019
 Disseminated MAC: Terapi
88

• Pertimbangkan terapi dengan 3 obat, dengan

tambahan rifabutin 300 mg PO 1x/hari, terutama
jika jumlah CD4 <50 sel/µL, banyak
mikobakteri, tidak dengan ART yang efektif, atau
jika kemungkinan ada resistensi obat
• Alternatif dari rifabutin: fluorokuinolon, amikacin

3 June 2019
 Disseminated MAC: Terapi
89

• ART yang poten – mulai

– Untuk mengurangi reaksi IRIS, berikan ART 1-2
minggu setelah terapi MAC
• Jika timbul gejala IRIS yang sedang-berat,
berikan NSAID, kortikosteroid (mis, prednisone
20-40 mg 1x/hari selama 4-8 minggu)

3 June 2019
 Disseminated MAC: Monitoring
90

• Perbaikan klinis dalam 2-4 minggu setelah

terapi yang sesuai; dapat lebih lama jika
penyakit > luas atau imunosupresi berat
• Jika respons klinis sedikit atau tidak ada: ulangi
kultur darah MAC 4-8 minggu setelah terapi
inisial

3 June 2019
 Disseminated MAC:
Efek Samping 91

• Clarithromycin, azithromycin: mual, muntah,

nyeri perut, rasa tidak enak di lidah, peningkatan
transaminase, hipersensitivitas
– Dosis Clarithromycin >1 g per hari untuk terapi MAC
berkaitan dengan peningkatan kematian, jangan
gunakan
– Dosis Rifabutin ≥450 mg/day: meningkatkan risiko
interaksi dengan clarithromycin atau inhibitor
cytochrome p450 isoenzyme 3A4 lain; meningkatkan
risiko uveitis 3 June 2019
 Disseminated MAC:
Pencegahan Kekambuhan 92

• Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan

terapi inisial, kecuali pd IRIS
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari +
ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg
PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500 mg PO 1x/hari +
ethambutol seperti di atas, +/- rifabutin seperti di atas

3 June 2019
 Disseminated MAC:
Gagal Terapi 93

• Profilaksis sekunder dapat dihentikan jika setelah

diobati ≥ 12 bulan, tidak ada tanda atau gejala
MAC, dan peningkatan jumlah CD4 (≥ 6 bulan)
>100 sel/µL dgn ART
• Restart profilaksis sekunder jika jumlah CD4 turun
< 100 sel/µL

3 June 2019
 MAC 94

• Prognosis (pra-HAART):
• Tanpa terapi: 4 bulan
• Dengan obat: 8 bulan

• Profilaksis Sekunder
• Diperlukan profilaksis yang lama
3 June 2019
Cryptosporidiosis
 Cryptosporidiosis: 96
Epidemiologi

• Infeksi berasal dari ingesti oocyst yang tercemar

pada feces dari orang atau binatang yg terinfeksi
• Melalui air (oocyst dapat bertahan pada klorinasi
standar)
• Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari
anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama
diapering)
• Risiko paling besar jika CD4 <100 sel/µL
• Insidens secara dramatis lebih rendah pada
daerah yang secara luas menggunakan ART yang 3 June 2019
efektif
 Cryptosporidiosis: 97
Manifestasi Klinis

• Diare profuse cair, tidak berdarah bersifat akut

atau subakut, sering disertai mual, muntah, dan
kejang perut
• Demam pada 1/3 pasien
• Sering timbul malabsorpsi; dehidrasi, yang
menimbulkan malnutrisi
• Dapat menginfeksi duktus biliaris dan
pankreatikus, menyebabkan cholangitis dan
pankreatitis 3 June 2019
 98

3 June 2019
 Cryptosporidiosis:
Diagnosis 99
• Identifikasi mikroskopik dari oocyst pada feses
atau jaringan
• Pewarnaan tahan asam yang dimodifikasi dan
pewarnaan lain
• Ulangi pengambilan sampel feses
• DFA atau ELISA
• Biopsi usus halus untuk mengidentifikasikan
organisme Cryptosporidium
• Tidak dapat dibiakkan 3 June 2019
 Cryptosporidiosis: 100
Terapi

• ART dengan pemulihan kekebalan (sampai

CD4 >100 sel/µL) menghasilkan resolusi
yang lengkap
• Tidak ada antimikroba yang efektif dan
konsisten
• Dapat dicoba nitazoxanide atau paromomycin
• Terapi simtomatis: antidiare (mis, loperamide,
tinctura opium)
• Perawatan supportif: hidrasi, nutrisi (mungkin
diperlukan terapi IV) 3 June 2019
 Cryptosporidiosis: 101
Monitoring

• Monitor ketat akan hilangnya cairan, hilangnya

elektrolit, berat badan menurun, dan malnutrisi

3 June 2019
 Cryptosporidiosis: 102
Pencegahan Kekambuhan

Tidak ada pencegahan yang efektif, selain

dengan memulihkan kekebalan dgn ART

3 June 2019
Herpes Simpleks
 Herpes Simplex Virus:
Epidemiologi 104

• HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di

United States
• HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia
≥12 tahun di United States
• 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik
HSV-1 atau HSV-2
• ART yang poten tidak mempengaruhi prevalensi
HSV
3 June 2019
 105

3 June 2019
 Herpes Simplex Virus:
Manifestasi Klinis 106

• HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1

• Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel
yang berprogresi menjadi ulkus
• Berlangsung 7-10 hari jika tidak diobati
• Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress

3 June 2019
 107

3 June 2019
Herpes Simplex Virus:
108
Manifestasi Klinis

• HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2

• Gejala prodromal dan lesi mirip dengan lesi orolabial
• Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge
vagina atau urethra
• Penyakit perineal: limfadenopati inguinal
• Pada imunosupresi berat (jumlah CD4 <100 sel/µL),
tampak ulkus yang tidak menyembuh pada perineum
atau bokong

3 June 2019
 109

3 June 2019
 Herpes Simplex Virus: 110
Manifestasi Klinis

• Manifestasi lain:
• HSV keratitis
• HSV encephalitis
• HSV retinitis
• neonatal HSV
• herpetic whitlow

3 June 2019
Herpes Simplex Virus:
Diagnosis 111

• Diagnosis empirik (ciri yang khas pada kulit,

membran mukosa, atau lesi mata)
• Swab pada basis vesikel yang masih baru:
• Tzanck smear
• Kultur Virus
• Deteksi antigen HSV

3 June 2019
 Herpes Simplex Virus: 112
Anjuran Terapi
• Orolabial HSV dan genital HSV
• Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO
2x/hr, atau acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari

• Mucocutaneous HSV sedang-berat

• Acyclovir 5 mg/kg IV tiap 8 jam sampai lesi mengalami
regresi, kmd famciclovir, valacyclovir, atau acyclovir
seperti di atas, sampai lesi sembuh sempurna

3 June 2019
 Herpes Simplex Virus:
113
Anjuran Terapi

• Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution,

1 tetes pd kornea setiap 2 jam, jangan melebihi
9 tetes/hari; jangan lebih dari 21 hari

• Encefalitis: acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama

14-21 hari

3 June 2019
Herpes Simplex Virus: 114
Efek Samping

• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pada

dosis tinggi
• Monitor fungsi ginjal pada pasien dengan dosis
tinggi atau terapi yang lama dengan acyclovir IV
• Dosis tinggi valacyclovir dapat menyebabkan
thrombotic thrombocytopenic
purpura/hemolytic uremic syndrome

3 June 2019
 Herpes Simplex Virus: 115
Anjuran Terapi

Acyclovir-resistant HSV
• Foscarnet 120-200 mg/kg/hari IV dlm 2-3 dosis terbagi
sampai timbul respons klinis
• Cidofovir 5 mg/kg IV setiap minggu sampai timbul
respons klinis
• Alternatif: topikal trifluridine atau topikal cidofovir untuk
lesi eksterna selama 21-28 hari

3 June 2019
 Herpes Simplex Virus: 116
Pencegahan Kekambuhan

• Terapi suppresif untuk pasien dengan kekambuhan

yang sering atau berat
• Oral acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir
• IV foscarnet atau cidofovir jika resisten terhadap acyclovir

3 June 2019
 Varicella Zoster Virus:
Epidemiologi 117

• Incidens 15-25 kali lebih besar pada orang

terinfeksi HIV daripada populasi umum
• Dapat terjadi pada berapapun jumlah CD4
• Imunospresi lanjut dapat mengubah
manifestasi tetapi tidak mengubah insidens

3 June 2019
 Varicella Zoster Virus: 118
Manifestasi Klinis
• Herpes zoster (shingles): nyeri pada dermatom
yang terkena, kemudian timbul lesi kulit yang khas
pada dermatom yang sama
• Lesi kulit atau viseral yang ekstensif jarang terjadi
• Nekrosis bagian luar kornea yang progresif dapat
terjadi pada jumlah CD4 <50 sel/µL
• Progresi cepat dan hilangnya penglihatan
• Nekrosis retina akut akibat retinitis nekrotizing perifer
dapat terjadi pada berapapun jumlah CD4 (lebih sering
pada jumlah CD4 yang lebih tinggi)
3 June 2019
 119

3 June 2019
 120

3 June 2019
 Varicella Zooster Virus:
121
Manifestasi Klinis
• Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV, jarang
pada remaja dan orang dewasa
• Gejala prodromal respirasi, lalu lesi vesikulopapular
(wajah dan punggung > ekstremitas)
• Pd imunosupresi lanjut, dapat berlangsung beberapa
minggu
• Dilaporkan terjadinya transverse myelitis,
encephalitis, vasculitic stroke

3 June 2019
 Varicella Zoster Virus: 122
Diagnosis

• Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yang khas

• Kultur virus atau deteksi antigen dari swab lesi yang
masih baru atau biopsi jaringan

3 June 2019
 Varicella Zoster Virus: 123
Terapi
• Zoster lokal (dermatomal):
• Famciclovir 500 mg 3x/hari atau valacyclovir 1.000
mg 3x/hari selama 7-10 hari
• Lesi kulit atau viseral yang luas:
• Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, sampai lesi
menyembuh
• Adjunctive terapi kortikosteroid tidak dianjurkan
untuk mencegah neuralgia postherpetika
3 June 2019
 Varicella Zoster Virus:
124
Terapi

• Nekrosis bagian luar retina yang progresif:

• Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam + foscarnet 60 mg/kg
IV tiap 8 jam
• Nekrosis retina akut:
• Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, diikuti dengan
valacyclovir PO
• Fotokoagulasi retina dengan laser diperlukan untuk
mencegah ablasio retina

3 June 2019
 Varicella Zoster Virus:
125
Terapi

• Chickenpox
• Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 7-10 hari
• Dapat diganti terapi oral setelah perbaikan, jika tidak terbukti
mengenai viseral
• Acyclovir 800 mg PO 4x/hari atau valacyclovir 1.000 mg PO
3x/hari atau famciclovir 500 mg PO 3x/hari

3 June 2019
 Varicella Zoster Virus:
Efek Samping 126

• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi

• Monitor fungsi ginjal untuk pasien dengan dosis tinggi
atau penggunaan lama dengan acyclovir IV
• Dosis tinggi valacyclovir dapat menyebabkan
thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic
uremic syndrome

3 June 2019
Profilaksis I O di era HAART 127

• Penghentian profilaksis sekunder masih

diperdebatkan
• Penghentian profilaksis harus dilaksanakan oleh
petugas kesehatan yang terlatih atas
pertimbangan kasus per kasus

3 June 2019
Hal Penting tentang Infeksi Oportunistik 128

• Sangat jarang ditemui pada pengobatan ARV yang

berhasil
• Dapat diramalkan dengan jumlah CD4
• Prevensi lebih baik dari pada mengobati
• Diperlukan terapi rumatan sekunder
• Edukasi pasien

3 June 2019
 Penuntun profilaksis primer
infeksi oportunistik
129
Jumlah Jumlah Profilaksis primer
Pengobatan
CD4 TLC / ml infeksi oportunistik
< 200 < 1,000 PCP Kotrimoksazol 1x2
Toksoplasmosis tab/hari
< 100 < 600 Tambahan profilaksis Fluconazole (200)
Kriptokokosis 1x2 kaps/ minggu

< 50 Tambahan profilaksis Azithromisin (250)

MAC 1x(4-5) tab/mgg
3 June 2019
 130

3 June 2019