HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

80. IMMUNODEFICIENCY
(HIV)/ ACQUIRED
SYNDROME (AIDS)

1. DESKRIPSI PENYAKIT
A. Definisi sebagai inclividu clengan infeksi HIV sesuai denganfase
• Infeksi HIV didefinisikan
fase klinik 4 vang clikenal sebagai AIDS) yang dikuatkanoleh
klinik (termasuk masing-masing negara (tabel 80.1)
kriteria laboratorium oleh

Klasifikasi Infeksi HIV berdasarkan gambaran klinik (WHO2006)

Tabel 80.1.

1
Tanpa gejala
2
Ringan
3
Lanjut
Parah
Tabel 80. 2. Fase klinik HIV
Fase klinik 1. menetap dan menyeluruh.
Tanpa gejala, limfadenopati (gangguankelenjar/pembuluh limfa)
Fase klinik 2. (sinusitis•
Penurunan berat badan ) tanpa sebab. Infeksi saluran pernafasan atas mullit
bibir,ulkus
tonsillitis, otitis media, pharyngitis)berulang.Herpes zoster, infeksi sudutpada kuku,
berulang, , papular pruriLiceruptions,seborrlloeikdermatitis, infeksi jamur

1 bulan. Demam
Penurunan berat badan (> 10% ) tanpa sebab. Diare kronik tanpa sebab sampai > pulmonal
menetap ( intermiten atau tetap > 1 bulan). Kandidiasis oral menetap. Tuberkulosis (nanah
(baru), plak putih pada mulut, infeksi bakteri berat (misalnya pneumonia. empyema meningitis'
dironooatubuh terutama pleura, abses pada otot skelet, infeksi sendi atau tulang), stomatiåi'
bakteremia, gangguan inflamasi berat pada pelvik, acute necrotizing ulcerativeneutropenla
gingivitis atau periodontitis anemia yang penyebabnya tidak diketahui g dl ),
(< 0.5 x 109/1)dan atau trombositopenia kronik (<50 x 109
Fase klinik 4 karena
Gejala menjadi kurus (HIV wasting syndr(nne), Pneumocystis pneumonia ( pneumonia
(orolabial,
onik
genital atau anorek-tal> 1 bulan) Oesophageal candidiasis (or candidiasis of
bronchi or lungs), TBC ekstrapulmonal, Kaposi sarkoma. Infeksi sitomega10VirUS
crvptococc0515
atau di organ lain), Toksoplasmadi SSP, HIV ensefalopati, ExtrapulmonarY progres5ilte
termasuk meningitis, Disseminated non-tuberculous m cobacteria infection,
multifocal leukoencephalopathy, chronic cryptosporidiosis, isosporiasiS' hoi
mycosis (coccidiomycosisatau histoplasmosis), septisemia chronic
Salmonella), limfoma (serebral atau non-Hodgkin berulang (termasuk non-tylt
'
pica}
"ciate
sel B), invasive cervical carcinoma
HIV-asso
disseminated leishmaniasis, symptomatic atau
cardiomyopathy HIV-associated nephropathy
 Fase klinik berguna untuk
tahap lanjut, untuk menilai kondisi awal (diagnosaperlama
memonitor terapi, infeksi HIV)
anti retroviral (ARV) dan untuk dimulainya
intervensi Iain pada
terapi IIIV.
B. Patofisiologi
TRANSMISI HIV
. Infeksi HIV terjacli Imvat
3 cara titanla: seksual,
parenteral dan perinatal.
Kemungkinan penularan hubungan
/kontak seks vaginal. Pada umumnyaseks lewat anal 0, kontak dan 0,1-0,20/0
partner seks. Individu yang berisiko risiko meningka[ dengan tingkat keparahan
seseorang dengan penyakit monular linggi pada hubungan heteroseksual aclalah
seks ulseratif, banyak partner seks, partner
seks pengguna obat parenteral.
• penoounaan jarum atau peralatan
suntikan
pengguna Obat terlarang adalah ponyebab u Iainnya yang terkonlanlinasi oleh
tama transmisi parenteral dan akhir-
akhir ini jtnnlahnya seperempat dari kasus
AIDSyang clilaporkandi Amerika.
Petugas kesehatan In enujunyai risiko yang kecil tertular
HIV akibal pekerjaannya,
sebagian besar pentllaran karena luka akibat jarum sunlik.
• Infeksi perinatal alau pentllarall vertikal, penyeba[) tl[ama pacla infeksi
HIV anak. Risiko pentllaran ibtl-anak sekitar 250/4) terjadi pacla kasus tidak
Inenvusui .atau terapi ARV. Peniberian air sUsUibu (ASI) clapat juga menularkan
HIV.

C. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik infeksi HIV prilner bervariasi, tetapi pasien sering mengalami
gejala viral atau Illononucleosis-like i/lness seperti clemam, faringitis, Clan
adenopati (ganoouan kelenjar tertitalna kelcnjar limpa). Gejala clapat hilang
setelah 2 minggu.
• Kelnungkinan perkenlbangan AIDS berhubungan clengan beban virus RNA, pada
suatu Studi, kecepatan berkelllbang dalam 5 tahun aclalah 80/0, 260/0, 49%), Clan
62% untuk kopi virus/ml alau <4530, <4531 menjacli 13020, 13021 menjadi
36270 dan > 36270 kopi virus.
• Fase klinik berdasarkan WHO dapat clilihatpada tabel 80.2, sedangkan klasifikasi
imunologi untuk Inenetapkan infeksi HIV clapat dilihal pada tabel 80.3.
• Scbagian besar anak lallir clengan HIV tanpa gejala. Pada pemeriksaan fisik mereka
sering menunjukkan tanda-tanda yang tidak dapat clijelaskan penyebabnya seperti,
ganoouan kelenjar lilnpa, pembesaran Ilati, pembesaran limpa, perkembangan
kurang berat tanpa sebab,
terganggtl dan kehilangan berat badan, alau lahir berubah, dan perubahan
hipergamaglobulinelnia, fungsi sel monokleus (monosit)CD4)untuk menetapkan
imunolgi (nilai
rasio sel T. Klasifikasi berclasarkan status
Kriteria klinik untuk memprediksi keparahan
HIVdapat dilihat pada tabel 8(). 3. tidak tersedia uji virulogi dapat dilihat pada
infeksi HIV pada anak pacla situasi
tabel 80. 4.
infeksi HIV
Table80. 3. Klasifikasi imunologi WHO untuk menetapkan
Umur- nilai CD4
HIVterkait >5 tahun
12—35 bulan 36 —59bulan
dengan (0/0CD4+)
(jumlah absolut
< 11 bulan (0/0CD4+) per mm3 atau
imunologi (%CD4+) % CD4+)
SO 205
Farmakoterapi 2
13/113 Infeksi Virus

Bukan atau
tidak nyata
Ringan 30-35 25-30 20-25 350-499

Lanjut 25-29 20-24 15-19 200-349

Parah <20 <15 <200 or

Tabel 80. 4. Kriteria klinik untuk rncmprcdiksi keparahan infeksi HlV pada
pada situasi tidak tersedia uji virulogi anak
Diagnosa dugaan keparahan infeksi HIVharus ditegakkan bila :
a. Bayi dipastikan antibodi HIVpositif
Dan
b. Diagnosa indikator lain dari AIDSdapat ditelapkan
Atau
c. Bayi mengalami 2 atau Jcbih gejala : radang mulut, pneumonia berat, sepsis
berat.

Faktor lain yang mendukung keparahan penyakit HIVpada bayi HIV-Seropositif:

• Kematian ibu karena HIV atau ibu menderi[a HIV lanjut
• CD4 <20 0".
Konfirmasi diagnosa infeksi HIVharus ditegakkan secepatnya..

a. Indikator AIDS mencakup beberapa tapi tidak semua dari fase klinik4 seperti
Pneumocyslis pnetnnonia, oesophageal canclidiasis, coptococcal meningitis,cerebral
toxoplasjnosis, unexplainecl vl'asling or malnutrition.
b. Didifinisikan sesuai clengan WIIO Integrated Management of ChildhoodIllness
guidelines:
• Oral thrush: Plak kecil putih-krem lunak pada mukosa normal/merah yang
dibersihkan (pseudomembranous),atau noda merah pada Iidah, langit-langit
mulut atau tepi mulut umumnya lunak dan sakit.
• Pneumonia berat: batuk atau kesulitan bernafas pada anak dengan dadatertarik"
atau tanda berbahaya umum; tertera di WHO Integrated ManagementofC11ildh00d
I//ness guide/ines: letargi atau tidak sadar, tidak dapat minum atau menghisaP
susu, muntah dan adanya riwayat kejang selama
• Sepsis berat: Demam,atau temperatur sakit terakhir.
tubuh renclah pada bayi dengantanda
keparahan seperti nafas cepat atau dada menonjol,letargi'
gerakan berkeringat,tidak minum atau tertarik, ubun-ubun
c. Tidak jelas seberapa sering hitung menyusu, kejang, leher kaku.
CD4 menurun pada kondisi—kondisianakyang
tidak terinfeksi HIV.

A. Diagnosa
• Metode umum untuk
menetapkan Immunosorbent
Assay (ELISA),yang mendeteksi HIV adalah Enzyme-Linked
dan spesifisitas yang tinggi. antibodi terhadap HIV-I dengan sensitivitas
yang
melahirkan beberapa kali, Positif palsu dapat terjdi pada perempuan
influenza, atau rabies, pada yang baru mendapatkan vaksin hepatitis
penerima transfus darah berulang, dan penderita
ginjal atau hati, atau sedang
menjalani hemodialisa kronik. Negatifpalsu
206
ISO
 HIV/AIDS
terjadi bila pasion baru terinfcksi, dan test dilakukan sebelum pembentukan
antibodi yang adekuat. Waktu minimum untuk terbentuknya antibodi 3-4 minggu
terpapar.
dari awal
ELISApositif diulang dan bila salah satu atau keduanya reaktif, test konfirmasi
dilakukan untuk diagnosa akhir. Uji Westernblot adalah yang paling umum
dilakukan untuk test konfirmasi.
Test beban virus menghitung viremia dengan mengukur jumlah Virus RNA.
Beberapa cara yang bisa digunakan yaitu: Reverse Transcriptase-Coupled
polymerase Chain Reaction (RT-PCR, branched DNA (bDNA), dan Transcription-
MediatedAmplificalion. Setiap pengujian mempunyai batas terendah sensitivitas
masing-masing dan hasilnya dapat bervariasi dari satu cara ke cara Iain, sehingga
direkomendasikan untuk menggunakan cara yang sama pada satu pasien.
Beban virus dapat digunakan sebagai faktor prognosis untuk memonitor
perkembangan penyakit dan efek terapi
. Jumlah limfosit CD4 dalam darah adalah tanda pengganti perkembangan penyakit.
Normal CD4 berkisar antara 500- 1600 sel/mikroliter atau 40-70% dari seluruh
limfosit.

11.TEMPI
• Sasaran terapi adalah mencapai efek penekanan maksimum replikasi HIV. Sasaran
sekunder adalah peningkatan lilnfosit CD4dan perbaikan kualitas hidup. Sasaran
akhir adalah penurunan Inortalitas dan morbidilas.
• Pendekatan tllnunl terapi infeksi HIV
Pengukuran periodik, teratur tingkat RNAHIVdi plasma dan hitung CD4 untuk
menentukan kemajuan terapi dan untuk mengavvaliatau memodifikasi regimen
terapi.
• Penetuan terapi harus secara individual berdasarkan CD4 dan beban virus.
• Penggunaan kombinasi ARVpoten untuk menekan replikasi HIV sampai dibavvah
tingkat sensitivitas penetapan virus HIV membatasi kemampuan memilih variant
HIVyang resisten terhadap ARV,yaitu faktor utama yang membatasi kemanlljuan
ARV menghambat replikasi virus dan menghambat perbaikan.
• Setiap ARV digunakan dalam kombinasiharus selalu digunakan sesuai dengan
regimen dosis.
• Setiap orang yang terinfeksi HIV, bahkan dengan beban virus di bawah batas
yang dapat terdeteksi, harus dipertimbangkan dapat menularkan dan harus diberi
konsultasi untuk menghindari perilaku seks dan penggunaan Obatyang berkaitan
dengan penularan HIV dan infeksi patogen Iain.
• Terapi direkomendasikanpada seluruh penderita HIV dapat dilihat pada tabel
80. 5.

Tabel80.5. Rekomendasi untuk memulai terapi denag Antiretroviral (ARV)pada

remaja dan dewasa berdasarkan fase klinik dan tanda imunologi.
Fase klinik WHO Test CD4 tidak tersedia Test CD4 tersedia
1 ficlak di terafri Terapi bila CD4 < 200
2 Tidak di terapib sel/mm3a
Pertimbangkan terapi bila CD4
3 Térapi <350 sel/mm3acddan terapi bila
CD4 turun < 200 sel/mm3 e
4 Terapi Terapi tanpa memperhitungkan
nitåi CD4
ISO Farmakoterapi 2
207
 BAB xviii/ Infeksi Virus
a. Nilai hitung CD4 yang disarankan untuk menuubantll

b. Total limfosit 1200/mm dapat menggantikan Ilitung Cl)4 bila

atau infeksi HIV ringan. Ini tidak bewrguna pada pasien tanpa gojalsl
c. Pemberian terapi ARV direkotnendasikan untllk peremptlan
klinik 3 dan nilai CD4 < 350 cells/nun3
d. Pemberian ARV direkomendasikan untuk selurull pasien HIV
< 350 cells/mm3 dan TBC pulmonal atavi infeksi bak teri borat.

TERAPI FARMAKOLOGI
• Terapi dengan kombinasi ARV menghambat replikasi virus adalall
sukses pada terapi HIV.Ada tiga golongan obat ARVyaitu
1. Reverse Transcriptase Inhibitor (RTI)
a. analog nukleosida ( NARTI)
analog nukleotida (NtARTI)
b. non nukleosida (NNRTI)
2. HIV Protease inhibitor (PI)
3. Fusion inhibitor
Bila terjadi kegagaln terapi yang dapat disebabkan oloh resistensi atau pasi011
dapat menoleransi reaksi obat yang tidak dinginkan lilaka terapi harus di tilkar.
Regimen yang direkomendasikan dan perubahana terapi dapat dilihat di tabel80.6
• Interaksi yang bernlakna dapat terjadi dengan beberapa ObalARV

Tabel 80.6. Rekomendasi regimen lini pertama terapi dan perubahan terapikelilli
kedua infeksi HIV pada orang dewasa
Reqirnell lini kedua
Regimen lini pertall%l
Rii
AZT atau d4T + 3TC + dcll + ABC atau
NVP atau EFV TDF + ABC atau
TDF + 3TC AZT)
Standar
TDF + 3TC + NVPatau cldl + ABC atau
EFV dcli + 3TC AZT) Pi/r

ABC + 3TC + ddl + 3TC AZT) atau

NVP atau EFV TDF + 3TC AZT)
Alternatif Oxzrr atau d4T + 3TC +
TDF atau ABC EFVatau or NVP± ddl

3TC lamivudin, ABC abakavir, AZT zidovudin (dikenal dengan ZDV), c14TstavudiA'
ddl didanosin, NFV nelfinavir, NNRTInon-nucleoside reverse transcriptase inhibitor'

/r : ritonavir dosis rendah, TDF tenofovir disoproksil fumarat.

PENGGOLONGAN OBAT-OBAT ARV

l. PENGHAMBAT REVERSETRANKCRIPTASE NUKLEOSIDA

DIDANOSIN dellga!l
Indikasi Infeksi HIV progresif atau lanjut; dalam kombinasi
antiretroviral yang Iain
 Riwayat pankreatitis
oatan
perillo hiperurisemia; monitor (perhatian khusus); Neuropati perifer,
pony impangan); enzim hati
gangguan fungsi (tangguhkanobat bila terjadi
kehamilan; perlu hati, gangguan fungsi ginjal
bavvah 6 bulan atau pemeriksaan retina
bila terjadi terutama pada anak cli
Lihat Interaksi gangguan
Iliteraksi Antimikroba (didanosin). fungsi penglihatan
pengobatan jika terjadi Pankreatitis:tangguhkan
asimtomatik) sampai peningkatan amilase serum (walaupun
Bila nilai amilase diagnosis pankreatitis
kembali normal, obat clapat disingkirkan.
bila benar-benar diperlukan hany boleh cliberikan
bertahap). Hindarkan sedapat (gunakan dosis rendah dan naikkan
yang bersifat toksik mungkin kombinasi dengan obat
terhadap pankreas. Jika kombinasi tidak
dapat clihindari, lakukan
pengawasan yang ketat. Lakukan juga
pengawasan ketat bila terjadi
peningkatan trigliserida.
Kontraindikasi: Gangguan fungsi hati karena pemberian diclanosinsebelumnya;
ibu menyusui
Efeksamping
Pankreatitis, neuropati perifer, terutama pada infeksi lanjut
(tangguhkan pemberian Obat); hiperurisemia asimtomatik
(tangguhkan pemberian Obat) diare (adakalanya berat), mual,
muntah, Inulut kering,reaksi hipersensitivitas cyanoouanretina
dan nervus optikus (terutama pacla anak); diabetes melitus.
Dosis Dewasa berat badan kurang dari 60 kg: 125 mg tiap 12 jam. Berat
badan Iebih dari 60 kg: 200 mg tiap 12 jam. Berat badan Iebih
dari 60 kg: 200 mg tiap 12 jam. Anak di atas 3 bulan: 120 mg/m-
tiap 12 jam (90 mg/m2bila dikomb\nasi dengan zidovudin)
SediaanBeredar
Videx(Squibb USA) Tablet 50 mg, 100 mg (K)

LAMIVUDIN
Indikasi Infeksi HIV progresif, dalam bentuk sediaan kombinasi dengan
obat-obatan antiretroviral Iainnya.
Peringatan Kelainan fungsi ginjal, penyakit hati yang disebabkan infeksi
hepatitis B kronis (risiko kembalinya hepatitis saat penghentian
pengobatan); kehamilan (dianjurkan untuk dihindari pada
trimester pertama)
Interaksi Lihat interaksi antimikroba
Kontraindikasi: Wanita menyusui
sakit kepala, insomia;
Efeksamping Mual, muntah, diare, nyeri perut, batuk; dilaporkan adanya
malaise, nyeri muskuloskelatal; gejala nasal; terjadi hentikan
bila
neuropati periferal pankreatitis (jarang,
(dalam kombinasi dengan
pengobatan); neutropenia dan anemia terjadinya peningkatan
zidovudin); trombositopenia; dilaporkan
enzim hati dan amilase serum. tidak bersama makanan); Anak
Dosis 150 mg dua kali sehari (sébaiknya
dan khasiatnya belum diketahui.
dibawah 12 tahun keamanan
SediaanBeredar
3Tc (GlaxoWellcome UK) Sirup 10 mg/ml; Tablet 10 mg, 150 mg (K)

ZALSITABIN
Indikasi pada dewasa yang tidak tahan terhadap
Infeksi HIV lanjut atau pada pasien yang gagal
zidovudin (anemia, netropenia)
ISO
F 209
armakoterapi 2
 XVIII/ Infeksi
(liobati den gan klinis,
progresi[)
Pcringatan Pas ion (lengali risiko neuropati perifer;
anlilase seru nutrisi parenteral.
k
rivvayat gagal jantung kongesifl h lotoksitas,
ke110i1iil,
usia prodilktil' ha rus kotitrasepsi
ganggtlan fungsi ginjal.
Interaksi Neu ropati peri fer 1lent ikan 01hit

lustlk. Perhatian khusus (Ian

pada pasieli clengan risiko neuropati (tertitatna bila
sel CI)4 rendah karena risikonya lebih besar). Punkreotitis
limbtll pankreatitis, Obat harus secara
Tanggllhkall petilljerian Obat bila lerjadi peningkatun
gula darah. Trigliserida; pen u runan kalsiurn serum atou
lain yang berhubu ngan (lengan pankreatitis. Tunda
Obatbila dalam waklti bersanjaan cliperlukan ObatYano
toksik terhadap pankreas ('n is: Pentamiclin isotionat
I lepatotoksisitas, pernall di la porka n asiclosis laktat yang
fatal dan hepatotnegali, hati-hati bila acla hepatitis, peningkdtdt
enzim hati, riwayat alkoholisme. Ilentikan Obatbila
perburukan fungsi hati, hepatomegali atau asidosis laktdt
tidak bisa (literangkan.
Kontraindikasi: Neuropati perifer, ibu tnenyusui
Efek samping : Neuropati perifer, ulkus multit, mual, muntah,
anoreksia, cliare, sakit perut, konstipasi, faringitis, sakitkepji
pusing, lilialgia, artralgia, ruam, pruri tus, hiperhidro,is
Penurunan berat baclan, lesu, demam, nyeri dada, anemia
leukopenia, trombositopenia, gangguan fungsi hati, pankreatits
ulkus esofagus, ikterus dan kerusakan hepatoselular.
pongecapan, takikardia, kardiotniopati, astenia, tremu

gangguan pergerakan, gangguan penglihatan clanpendengarall

hiperurisomia dan gangguan ginjal.
Dosis 750 mcg tiga kali sehari, Usia lanjut dan anak di bawall13tallilll
keamanan belum terbukti.
Sediaan Beredar
Hivid (Hoffman a Roche Switzerland) Tablet 0, 75 mg (K)

ZIDOVUDIN
Indikasi dan
Pengobatan infeksi HIV lanjut (AIDS), HIV awal
asimtomatik dengan tanda-tanda risiko progresif, infeksi

defisiensi yang nyata; dapat dipertimbangkan untuk Idliir)'

HIVmaternofetal (mengobati wanita hamil dan bayi baruse
Peringatan Otl
Toksisitas hematologis (lakukan uji darah tiap 2 mingo
3 bulan pertama, selanjutnya sebulan sekali pemeriksaall
dapat lebih jarang, tiap 1-3 bulan, pada infeksi dilli
fungsi stun-sum tulang yang baik); defisiensi vitamin
neutropenia); kurang dosis atau berikan terapi interfllitcll
terjadi anemia atau mielosupresi; gangguan fungsi hdti,
ginjal, awasi dengan ketat risiko pen)'a
pasien dengan
210
ISO
 HIV/AIDS
(tertitama wanita gemuk)
termasuk pasien dengan hepatomegali
(Ian hepatitis: risiko asidosis
dianjurkan menyusui selama laktat; usia lanjut; kehamilan; tidak
Lihat interaksi antimikroba pengobatan.
Kontraindikasi:Neutropenia dan atau anemia berat, neonatus dengan
Interaksl
hiperbilirubinemia yang memerlukan
clengan peningkatan transaminase. terapi selain fototerapi atau
samping Anemia (adakalanya memerlukan transfusi), neutropenia dan
Efek leukopenia (lebih sering pada closis
tingi dan penyakit lanjut);
mual, muntah, anoreksia, sakit perut,
dispepsia, sakit kepala, ruam,
demam, mialgia, parestesia, insomnia,
lesu.
kejang, miopati, pigmentasi pada kuku, Pernah dilaporkan
kulit
pansitopenia (dengan hipoplasia sum-sum tulangdan mukosa,
dan kadang-
kadang trombositopenia); gangguan hati berupa perlemakan
dan
kenaikan bilirubin dan enzim hati (tangguhkanpengobatan bila
terjadi hepatomegali atau peningkatan transaminase progresif);
asidosis laktat.
Dosis
Oral:dosis bervariasi, 500—600mg/hari dalam 2-5 kali pemberian atau 1 gram/
haridalam2 kali penlberian. Anak diatas 3 bulan: 120—180 mg/m2tiap 6 jam
(maksimum 200 mg tiap 6 jam).
Kehamilanlebih dari 14 minggu: oral: 100 mg 5 kali sehari sampai saat persalinan,
kemudianpada fase persalinan dan setelah bayi lahir. Intravena; dimulai dengan
2mg/kgselama 1 jam, kemudian 1 mg/kg sampai saat penjepitan tali pusat. Untuk
operasisesar selektif: berikan 4 jam sebelum operasi. Neonatus: mulai dalam 12
jamsetelahlahir : per oral 2 mg/kg tiap 6 jam sampai berumur 6 minggu. Atau
intravenaselama 30 menit dengan dosis 1,5 mg/kg tiap 6 jam.
Pasienyang sewaktu-waktu tidak dapat minum Obat per oral: Berikan injeksi
intravenaselama 1 jam dengan dosis 1-2 mg/kg tiap 4 jam, biasanya tidak lebih
dari 2 minggu.

SediaanBeredar
Adovi(Tempo)Kapsul 100 mg. Avirzid (Sanbe) Kapsul 100 mg (K). Retrovir
(Glaxo
WellcomeUK) Kapsul 100 mg, 250 mg, sirup 50 mg/5ml (K)