BAB XIX KANKER

830PENGOBATAN
KANKER

OBATUNTUK MENANGANı
Toksisitas yang membatasi KANKER
dosis dan toksisi[as
modifikasi dosis umum dirangkum pada Tabel
penyakit ginjaı dan hali dirangkuım 83.1,
pada Tabel 83.2.
CARAPENANGANAN KANKER
Cara penanganan dikalegorikan
pembedahan dan radiasi secara lokal atatı sistemik.
bila kanker terlokalisasi. merupakan penanganan
Peıııbedaııan dan radiasi lokal karenanya bersifat kuratif
dapat digunakan sebagai terapi
Kemoterapi dan terapi biologi
untuk penanganan penyakit merupakan penanganan sistemik sehingga cocok
sebagai terapi ajuvan vıntuık metastatik. Terapi metastatik dapat digunakan
ııneıınbasmi
penanganan lokal, atan sebagai terapipenyakit mikrometastatik yang mengiringi
mengecilkan tumor yang beşar dan neoajuıvansebeluım pembedahan unluk
memungkinkan pengambilan dengan operasi.
DAMPAKYANG DIINGINKAN
Tujuan akhir adalah kesenıbuılıaıı, yang berarti bebas
hidup sama seperti pada indiviciu yang bebas kanker. dari penyakit dan harapan
Jika kesembuhan tidak ımıngkjn dengan hanya kemoterapi, yang
paling banyak untuk tunıor padat, maka tujuannya adalah penurunan merupakan kasus
tuınor atau mennperlanıbat pertumbuhan tumor dan mencegah gejala yangukuran terkait
tumor.
Laju respon yang terkait dengan lıarapan hidup mengacu pada jumlah laju respon
lengkap atau parsial. Laju respon lengkap mengacu pada hilangnya keseluruhan
kanker selama paling tidak 1 bulan. Acuan respon parsial adalah penurunan
minimal 50% ukuran tumor dan tidak ada bukti penyakit baru, paling tidak selama
satu bulan.

Tabel 83.1. Toksisitas Kemoterapi Kanker dan Agen Sistemik

Agen Toksisitas Pembatas-Dosis
Antimetabolit
Bolus: mielosupresi
Fluorourasil (5-FU) Infus kontinu: kerusakan
mukosa saluran cerna
(diare, stomatitis)
Kapcsitabin
Silarabin
îvlielosupresi, terutama
neutropenia
Toksisitas
Dermatologik (hiperpigmentasi,
alopesia, fotosensitivitas,nail
banding), okular (air mata berlebihan,
gatal, rasa terbakat), hand-foot
syndrome (infuskontinu)
Toksisitas infus kontinu 5-FU,
terutama hand-foot symdrome
Dosis biasa: alopesia, dan mual
ringan
Dosis tinggi (»1g/m2): mual dan
toksisitas neurologik, okular, hepatik,
dermatologik
 Pe 11 lali
proleiııııriâl(lan lıeııı;ıt
Gemsitabin Mielosııpresi, loru ta ıııa
neııtropeııia
(ğ(leıııaperifer

Toksisi(as sal terııtillii;ı

Merkaptopurin ((5-N'IP) ınielosııpresi (longan (i-MP; Illka lıepalik
dan Tiogııanin (6-TG) (5-TG: kron

Neuroloksi$ilasj iıııııııosıııjftğ%i (l;ııj

Fludarabin Mielosııpresi ililersl isial, ringan ıl;jıj

lıııııııosı.ıpresi, darı irıl'oksi

Kladribin Miclosupresi oporlvıııistik

Toksisilas SSPj reııal, hepatik, dan

Miolosupresi dan
Nfetotreksat mukositosis foloseıısilivililş,
mala, hipersensilivilas

Obat Pen[argel Alikrolubııl

Villkristin: neuroloksisilas N'lual dan ınuınlaln ringan, illopesia,
Alkaloid Tinka ıııukosilis, lıipoleıısi orloslatik,
Vinorelbiıı dan finblaslin: leukeıııia seküll(lor
mielosupresi
Neuropali perifer, ınuıkosilis,alopesia
total, mual rigaıı dan unlalı,
Mielosupresi.terutama hipersensitivilas, relensi cairaıı
Taksan neutropenia (doselaksel), mialgia (paklilaksel),
kardiotoksisitas (pac,lilaxel)
Obat Peıılargel Topoisomerase

Podofilotoksin Mual ringan dan ınvınlah, alopesia,

(etoposida dan Mielosupresi mukositis, hipotensi orloslatik, reaksi
tenoposida) hipersensitivitas, leukemia sekııııcler

irinotekan dan
Keduanya:mielosupresi Mual, muntah, alopesia, ruam,
topotekan demam ringan, lelah, mukositis,
irinotekan: diare peniııgkatan tes fungsi hali
Mual, muntah, alopesia, mukositis,
Turunan antrasen Mielosupresi karioloksisitas, Icukemia sekunder,
kerusakan jaringan bila mengalarni
ekstravasasi
Agen Pengalkilasi

Siklofosfamid Mielosupresi,terııtama Mual, muntalı, alopesia, sistitis

leukopenia hemoragik

Isofoşfamid Sistitik hemoragik Mual, muntah, alopesia, toksisilas

SSP
 Mielosupresi
Mual dan muntah berat,
Karmustin dosis tinggi: nefrotoksisitas,kemerahan muka
pneumonitis interstisial (karmustin), nyeri saat infus
Nitrosourea
dan fibrosis pulmonari (karmustin)
Agen kemoterapi lain
Muntah, nefrotoksisitas,
neuropati Anemia
sisplatłn
Mielosupresi, terutama
leukopcnia dan Mual, muntall, nefrotoksisitas,
trombositopenia neuropati, hipersensitivitas
Karboplatin

Demam, toksisitas pulmonari,

Bleomisin
toksisitas mukokutan

Pankreatitis akut, Hipersensitivitas,pendarahan atau

hepatotoksisitas trombosis, hiperglikemia, disfungsi
-Asparaginase serebral, mual
L

Ginekomastia,sensitivitas puting
Mual, muntah payudara, efek kardiovaskular
Estramustin

Produk Biologidan Terapi terarah biologi

Sindrom mirip flu, toksisilas saluran
cerna, mielosupresi, peningkatan tes
Interferon
Lelah fungsi hati, proteinuria, perubahan
neuropsikiatrik

Trombositopenia,anemia, eosinofilia,
kolestasis, eritema dengan rasa
Hipotensi, retensi cairan, terbakar dan pruritus, perubahan
Aldesleukin disfungsi renal neuropsikiatrik, hipotiroidisme,
infeksi bakteri

Hipersensitivitas, gejala mirip

Denileukin diftiloks flu, sindrom kebocoran vaskular,
kejadian trombotik, limfopenia
Mual, muntah, edema. kram
Imatinib
otot, ruam, diare, neutropenia,
mesilat trombositopenia, peningkatan tes
fungsi hati

Țalidomid Sedasi, depresi, lelah, konstipasi,

neuropati perifer, teratogenisitas

Alemtuzumab Reaksi infus berat, imunosupresi,

infeksi,mielosupresiparah dan lama
Mielosupresiparah, reaksi infus
berat, toksisitas pulmonar, infeksi,
Gerntuzumab
hepatotoksisitas, dan penyakit
venooklusifberat, tumor lisis
sindrom

Ritukilnab Reaksi terkait infus berat, reaksi

mukokutan berat, mielosupresi
terutama limfopenia, infeksi
BABXIX / Kanker

Reaksi ter%it infus, kardiomiopati,

Trastuzumab toksisitas pulmonar

Tabel 83.2. Modifikasi Dosis Empirik pada Pasien dengan Penyakit Ginjal dan Ha
Agen Disfungsi Organ Saran Modifikasi Dosis
Metotreksat Proporsional dengan penurunan klirens
Kerusakan ginjal kreatinin (CrCll (normal 60 ml/min/m2)
Sisplatin
Karboplatin Kerusakan ginjal Lihat Tabel. berikutnya
Siklofosfamid Gagal ginjal CrCL<25 ml/min, kurangi dosis 50%
CrCl <25ml/min, kurangi dosis sebesar
Bleomisin Gagal ginjal

CrCl 30-50 ml/min, kurangi dosis sebesar

Kapelsitabin Kerusakan ginjal 250/0; CrCl<30 ml/min, kontraindikasi

IJntuk kreatinin 1,5-1,9 mg/dl, kurangi

dosis sebesar 50%
Sitarabin (dosis Kerusakan ginjal
tinggi : > 1 g/m2) Untuk kreatinin > 2,0 mg/dl, kurangi dosis
sebesar 95%
CrCl 20-39 ml/min, kurangi dosis sebesar
Topotekan Kerusakan ginjal

Kladribin
Fludarabin Kerusakan ginjal Sesuai clengan pengurangan CrCl

Hidroksiurea
Doksuribisin
Untuk bilirubin > 1,5 mg/dl, kurangi dosis
Daunorubisin sebesar 50%
Disfingsi hati
Vinkristin Untuk bilirubin > 3,0, kurangi dosis
sebesar 75%
Vinblastin
Untuk bilirubin >2,0 mg/dl, kurangi dosis
sebesar 50%
Vinorelbin Disfungsi hati
Untuk bilirubin > 3,0 mg/dl, kurangi dosis
sebesar 75%
dosis
Gemsitabin Disfungsi hati Untuk bilirubin > 1,6 mg/dl, kurangi
sebesar
20%
Idarubisin tidak
Disfungsi hati Pertimbangkan pengurangan dosis,
Mitoksantron tersedia panduan

Kontraindikasipada pasien dengan

Dosetàksel Disfungsi hati bilirubin > 1,5 x ULN atau transaminasex
>2,5
> 1,5 x ULN atau alkalin fosfatase
ULN
 Pengobatan Kanker

Kbntraindikasipada pasien dengan

Irinotekan Disfungsi hati bilirubin > 2 mg/dl, atau transaminase >3
x ULN (tanpa metastasis hati) dan >5 x
ULN (dengan metastasis hati)

Disfungsi hati Kurangi sebesar >50% untuk peningkatan

Paklitakscl bilirubin atau transaminasis ringan atau
berat
*hanyaguidcline porkiraan yang dapat diberikan
crCl klirens kreatinin; ULN = upper limit o/ normal laboratory value

OBAT-OBATKEMOTERAPI
A. Antimetabolit
Toksisitas klinik fluorourasil (5-FU) tergantung dari skedul, dosis, dan
rute pemberian. 5-FU biasanya diberikan dalam bolus intravena atau infus
kontinu. Stomatitis dan diare, karena kerusakan mukosa yang diinduksi Oleh
infus kontinu, dapat mengancam jiwa. Penanganan kasus di atas yang dapat
digunakan adalah Obat antidiare konvensional,seperti loperamid dan juga
oktreotid.
Kapesitabin adalah prodrug oral yang dirancang untuk menghasilkan 5-FU
di dalam tumor dan untuk meniru profil farmakokinetikinfus kontinu 5-FU.
Hand-foot syndrome muncul clengan gejala eritema dan pembengkakan dari
tangan, kaki, atau keduanya, yang dapat terasa sakit, deskuamasi, bengkak,
atau luka. Emolien topikal dapat dipakai untuk ini.
Toksisitas sitarabin tergantung dari dosis. Dosis tinggi (>1 g/m2 per dosis)
berkaitan dengan mielosupresi yang intens; mual berat; dan toksisitas SSP,
okuler, dermatologik, dan pulnmonar.Toksisitas SSP muncul dengan sindrom
serebelar (contoh: disartria, nistagmus, dan ataksia) dengan atau tanpa disfungsi
serebral (contoh: ensefalopati dan seizure umum).
Gemsitabin secara struktural terkait dengan sitarabin, tapi gemsitabin mencapai
konsentrasi intraselular yang lebih tinggi dan memiliki profil toksisitas yang
tidak disertai neurotoksisitas.
Merkaptopurin (6-MP), purine pertama, dan analognya tioguanin (6-TG)
metabolisme
umumnya ditoleransi dengan baik. Allopurinol menginhibisi dosis sebesar 50%.
merkaptopurin dan menyebabkan perlunya pengurangan
toksisitas SSP tertunda (contoh:
Dosis tinggi fludarabin menyebabkan sebesar 25 mg/m2 per hari selama 5
kebutaan, paralisis, dan koma). Dosis biasa
dengan mengantuk, neuropati perifer
hari lebih dapat ditoleransi dan berkaitan ringan.
ringan, parestesia, dan gangguan penglihatanoral yang lebih baik daripada
Cladribine memiliki ketersediaan hayatidalam formulasi oral.
nukleosida purin Iain, tapi belum tersedia kaitan dengan konsentrasi puncak,
Efikasi dan toksisitas metotreksat memiliki
memiliki konsentrasi di atas waktu ambang.
ClanYang lebih penting adalahjiwa dengan terapi dosis tinggi (>100 mg/m2).
Toksisitas dapat mengancam dapat dicegah, tapi tidak dapat disembuhkan
Mielosupresi dan mukositis
diberikan terapi leukovorin, secara kontinu sampai
jika sudah terjadi, maka Toksisitas SSP dapat terjadi
konsentrasi metotreksat turun di bawah 5 x 10-8M.
metotreksat ke dalam SSP atau dengan pemberian
dengan pemberian langsung tidak dapat dicegah dan tidak selalu reversibel.
dosis tinggi. Toksisitas SSP dengan hidrasi alkali untuk mempertahankan
Nefrotoksisitas dapat dicegah
 pl I urin > 7. Hepatotoksisitas kurang terja(li dengan dosis yang (Iinaik_
tutunkan, yang tuenggantikan regitnen dosis rendah oral. Toksisitas pulmanar
jarang terjadi tapi berpotensi fatal. Sisplatin, aspirin, dan obat NSAIDlain
menurunkan eliniinasi tenal tuetotreksat.
B. Obat dengan Target Ntikrotubul dan Topoisotnerase
Alkaloid vinka iltnuntnya dapat (litoleransi dengan baik.
Batasan dosis Toksisitas dari vinkristin (litandai dengan neuropati, yang
terasa di kaki dan langan (glove-stocking), tuetupengaruhi fungsi sensorik
eranda olangejala paling awal adalah
maupun motorik, dan biasanya reversibel.
penekanan reflek tendon dalaili serta parestesia pada jari tangan dan kaki.
Kerusakan saraf kranial dapat tuenyebal)kan suara parau, kekakuan vvajah,
serta nveri rahang. Kerusakan saraf 010110111 clapat Inenyebabkan konstipasi,
nyeri abd01uen,dan hipotensi ortostatik.
Batasan dosis toksisitas dari vinblasin adalah nnielosupresi.
Kelompok obat taksan nxenmilikibeberapa toksisitas yang sama. Keduanya
menyebabkan reaksi liipersensitivitas, walaupun mnelaluimekanisme yano
berbeda ; keduanya nmenxerlukan pramedikasi dengan deksametason; paklitaksel
juga mennerlukan pratuedikasi dengan (lifenllidrannindan simetidin. Dosetaksel
tampaknya meniiliki kaitan dengan neuropati, Iilialgia dan hipersentivitas
yang lebih sedikit dibandingkan paklitaksel, tapi dosetaksel menyebabkan
neutropenia dengan clennalll.retensi cairan, serta reaksi kulit yang lebih banyak.
Pemberian minoouan nnengurangi beberapa toksisitas, terutama mielosupresi.

(VP-16) difornnulasikan dalann polietilenglikol, dan tenoposid (VM-26)

diformulasikan dalaill nminyakjarak yang di-polioksietilasi (Cremophor EL),
yang berkontribusi pada reaksi hipersensitivitasdan hipotensi. Hipotensi dapat
dicegah dengan petuberian infus obat dalam 30-60menit.
Irinotecan menyebabkan dua tipe diare. Diare akut diikuti oleh kemerahan
wajah, diaforesis dan kram abdomen, dapat dicegah dengan atropin. Diare
kronik, yang dapat nnenyebabkandiare yang nnengancamjiwa, harus clitangani
dengan dosis tinggi loperanmicl,4 nmgdengan segera dan kemudian 2 nngsetiap
2 jam sampai tidak ada pergerakan saluran cerna selama 12 jam. Irinotekan
menyebabkan mual dan muntah yang lebih berat daripada topotekan. Selain
dari yang dikemukakan sebelumnya, profil toksisitaskeduanya adalah sama.
Senyawa turunan antrasen termasuk empat antrasiklin (daunorubicin,
doksorubisin, idarubicin, epirubicin) dan satu antrasendion (mitoxantrone)•
Mereka memiliki toksisitas yang mirip tapi kejadiannya (incidence)berbeda•
Kardiotoksisitas, toksisitas yang paling penting, memiliki mekanisme yang
berbeda. Toksisitas akut terdiri dari gangguan irama jantung yang sembuh
dengan sendirinya. Kardiotoksisitaskronik terdiri dari kardiomiopati kongestif
kronik, yang membatasi dosis kumulatif doksorubisin sampai 550 mg/m2
kardiotoksisitastertunda terdiri dari disfungsi ventrikel yang terjadi 5 sampai
20 tahun setelah penanganan dan dapat menyebabkan kematian mendadak•
Kardiotoksisitasyang penting secara klinik jarang terjadi dengan penggunaan
daunorubicin karena dosis kumulatif tingi jarang digunakan. Turunan antrasen
lain kurang kardiotoksik dibanding doksorubisin.
C. Obat Pengalkilasi
Toksisitas klasik dari siklofofamide dan isofosfamide adalah sistitis hemor agik'
yang memerlukan hidrasi dengan paling tidak 3 L cairan selama dan 2 hari setelah
penanganan. Isofosfamiddan siklofosfamiddosis tinggi (>2 g/m2per dosis)
memerlukan intervensi tambahan, seperti mesna. Isofosfamide menginduksi
 SSI) yang Ierni[lllifestasi
pada kil (IR, koma,
(lapat terjadi. dan ketcrjagaan dan
scizure halusinasj,
(lao
Nitrosourca, kamustill (BCN(J) dan
lom us(in
kreflłampuannya (CCNIJ), memilikî
sawar daral)-otak.
dan berlang$lllłg lama; kesembuhan Miologiipresi munculnya
biasanyłî
minggu. 6 sampaj
$ pcngalkilasi yang lobilo jarang
digunakan
(l,lkarbazin(DTIC), mekloretanoin (nitrogentermasuk busul fan, klorarnbusilî
l)ł.okarbazin,temozolomid, dan tiotepa mustard), melfalan (L-PAMj,
(tidak ditujukkan Tabel 83.1).
Lainnya
Obat
sisplatindapat toksisitas serius,
kebanyakan dopat dicegah atau
ditanganiclengan perawatall suportif agresif.
Nefrotoksisitas clapat dicegalî
denganhidrasi agresif clengan Iarutan yang mengandung
amifostinmencegah nefrotoksisitas tapi tidak popular klorida dan manitol;
karena memperparah
ellłetogenisitas.Mual dan muntah akut dapat dicegah atau dibatasi dengan
gliikokortikoiddan antagonis roseptor serotonin.
Mual dan muntah tertunda
sukar unluk dicegah. IReaksi Olotoksisitas Sisplatin adalah kehilangan
pendengaranpermanen clan toksisitas vestibular reversibel. Neuropati
lain
terdiridari parestesia porifer clan nyeri. yang reversibel secara perlahan.
Anemiadapat ditangani clengall eritropoietin.
Karboplatin memiliki spektrunł aktivitas luas yang sama tapi profil toksisitas
berbecladibandingkan clengan sisplatin. Toksisitas yang sama-sama dimiliki
lebihberat dengan peniberian sisplatin, tapi mual dan muntah masih sedang
sampaiberat. Kesembuhan dari mielosupresi sifatnya tertunda dan dapat
mencegahpenanganan ularłg dalam waktu kurang dari 4 minggu. Reaksi
hipersensitivitasnłuncul setelah tujuh siklus pengobatandan termanifestasi
dengangatal, eritema, clan bahkałl berhentinya pernafasan. Tes kulit dapat
bermanfaatuntuk mengindentifikasi pasien yang dapat menerima karboplatin
denganaman. Modifikasi dosis cliperlukan untuk pasien clengan kerusakan
fungsiginjal (Tabel 83.3). Forłnula Calvert lebih popular tapi kurang
memperhatikanlaju filtrasi glołnerulus (GFR).Formula Chatelut memberikan
estimasi
GFRtapi lebih sulit.
abe183•3,
ModifikasiDosis Karboplatin pada Pasien dengan Kerusakan Fungsi Ginjal
tomula
Calvert
x (CFR + 25)
Djrnana
sis Dosis
total dalam milligram
areaunder the curve yang diinginkan dalam mg/ml x min
targetadalah 5-7 untuk karboplatin agen tunggal
CFRCtargetadalah dengan obat mielosupresi lain
4-5 untuk karboplatin cJalamkombinasi permukaan)
lajufiltrasiglomerulus (tidak dinormalisasi untuk luas
menggatikan GFR
kreatinin yang diperkirakan atau yang terukur biasanya
sebenarnya,
25 kľ tapi dapat meng-underestimale dosis karboplatin
cleanteSlIpnrenal
rata-rata untuk dewasa
x klirens karboplatin yang diperkirakan
karboplatinYang x bobot + [218 x bobot x (1 —0,00457 x usia) x
x diPerkirakan = 0,134 konsentrasi mikromolar
kelamin)/kreatinin dinyatakan dalam untuk pria dan 1 untuk
bobotdalam kilogram, usia dalam tahun, dan kelamin = 0
 BABXIX/ Kanker
ditingkatkan sampai
1 g/dl setelah 4 minggu, dosis dapat U/kg
4 minggu berikutnya, eritropoietin
meningkat sedikitnya 1 g/dl setelah
dihentikan.
diperintahkan untuk sering mernbilas
Yangbaik. Pasien risiko tinggi harus air garam, atau garam tawar
sering nnenggunakanbaking soda dandapat mengurangi risiko. (Plain
Krioterapi oral dengan serpihan es Penanganan
topikal atau sistemik dan
sifatnva mendukung adalah analgetik termasuk lidokain kental, higienis
Anastetik topikal yang umum dipakai pada beberapa studi. clifenhidramin•
dan diklonin. G-CSFmencegah mukositis yang paling menyiksa pasien.
Alopesia nnerupakansatu dari toksisitas
Krioterapi dan pengikat
reversibel setelah selesai penggunaan. dikontraindikasikan kulit kepala
torniquets) tidak efektif secara umum dan pada pasien
kulit kepala.
kankev yang dapat mengalami metastasis ke kerusakan jaringan
Vesicant. tertilama antrasiklin, menyebabkan parah jika
penting adalah pencegahan
ke penmbulull.Intervensi yang paling harus diberikan
clengall teknik

pemberian yang baik. Jika ekstravasasi terjadi, bungkusan es

kecuali jika suatu alkaloid vinka yang mengalami ekstravasasi, yang lebih l)aik

tiosulfat dapat cligunakanuntuk nitrogen nnustard; hyaluronidase untilkalkaloid

vinca, etoposici,dan taksan; dan DNISOtopikal untuk antrasiklin dan
c.
Kesenll)llhan fertilitas tidak clapat diperkirakan setelah penanganan
kemoterapi kanker, terutalna kombinasi regimen dan agen pengalkilasi.Pasiell
dengan tumor yang potensial dapat disembuhkan harus cliberitahu tentangrisiko
dan pilihan untuk menyimpan sperma atau oosit di bank sperma/oosit.
Risiko yang relalif renclah dari keganasan sekunder diungguli Oleh Inanfaatsurvival
pada sejtltnlall besar pasien dengan kanker yang dapat clisembuhkan; tetapi,halini
menjadi perhatian dengan penggunaan kennoterapi ajuvan dan pacla pasien(lengdll
kanker vang tidak tersenlbuhkan.
Kemoterapi kanker bersifat karsinogenik, mutagenik Clan teratogenik. Karena11.Vd'
kemoterapi kanker harus dipersiapkan oleh para profesional sesuai
prosedur tertulis yang menspesifikasi penggunaan biologic safety cabinet kelas Il'
pakaian dan sarung tangan karet sekali pakai bebas serbuk.

244
ISO