DEPARTEMEN

KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Vandel ordo valentine Tempat Praktik : Ruang Kawi
NIM : Tgl. Praktik : 6-3-2023

A. Identitas Klien
Nama : Ny. K No. RM : 11567993
Usia : 41 tahun Tgl. Masuk : 01 - 03 - 2023
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 06 – 03 – 2023
Alamat : Blitar Sumber informasi : Pasien & Keluarga
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status :
Suku : Jawa Alamat :
Pendidikan : SLTP No. telepon :
Pekerjaan : Swasta Pendidikan :
Lama berkerja :- Pekerjaan :

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : Nyeri pada kedua ekstrimitas bawah.
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh nyeri pada kedua kakinya.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan ±3 minggu yang lalu tersambar api di dapur rumahnya menurut keterangan
pasien api berasal dari percikan api yang menyambar drum yang berisi bensin. Keluarga pasien
membawa pasien ke RS An-Nisa yang berada di blitar, di rumah sakit An-Nisa pasien dilakukan
tindakan pembersihan luka dan debridement sebanyak 2 kali, setelah itu pasien diperbolehkan untuk
pulang, saat di rumah pasien mengeluh lukanya semakin memburuk yaitu luka terus mrembes dan
mengeluarkan cairan pasien juga mengeluh nyeri, akhirnya pasien dibawa ke Rumah sakit Ngudi
Waluyo yang berada di Blitar, di rumah sakit tersebut luka pasien di bersihkan, karena fasilitas RS
Ngudi Waluyo tidak memadai untuk dilakukan tindakan lebih lanjut akhirnya pasien di rujuk ke
Rumah sakit Saiful Anwar Malang pada tanggal 1-3-2023, di IGD RSSA didapatkan luka pasien
masih mrembes dengan warna merah dengan keputihan, pasien juga mengeluh nyeri pada area luka
bakar, di IGD pasien mendapatkan terapi santagesik dan ranitidin dan dilakukan perawatan luka
lebih lanjut, pada tanggal 6-3-2023 pasien telah di lakukan debridement dan juga skin graft untuk
menutup luka bakar yang ada di ekstrimitas bawah.

1
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : terbakar api saat melakukan pengisian bensin
b. Operasi (jenis & waktu) : debridement dan skin graft
c. Penyakit:
 Kronis :tidak ada
 Akut : t i d a k a d a
d. Terakhir masuki RS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada alergi obat dan makanan
Tipe Reaksi Tindakan
................................................... .............................................. .................................
................................................... .............................................. .................................
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok pasien tidak merokok - -
Kopi tidak minum kopi - -
Alkohol : tidak mengkonsumsi alkohol
5. Obat-obatan yg digunakan: tidak ada
Jenis Lamanya Dosis
................................................... .............................................. .................................
................................................... .............................................. .................................

D. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
GENOGRAM

2
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan rumag bersih bersih
 Bahaya kecelakaan bahan kimia mudah terbakar bahan kimia mudah terbakar
 Polusi asap rokok asap rokok
 Ventilasi terdapat ventilasi yang memadai ventilasi baik
 Pencahayaan terdapat penerangan yang baik pencahayaan baik

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 3
 Mandi 0 3
 Berpakaian/berdandan 0 3
 Toileting 0 3
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 3
 Naik tangga 0 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan diet normal Tinggi protein
 Frekuensi/pola 3 x per hari 3x per hari
 Porsi yg dihabiskan 3 porsi 3 porsi
 Komposisi menu nasi, sayur dan lauk nasi, sayur dan lauk
 Pantangan tidak ada tidak ada
 Napsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada tidak ada
 Jenis minuman air putih dan kopi air putih
 Frekuensi/pola minum 2 liter per hari ±1,5 liter per hari
 Gelas yg dihabiskan ±8 gelas per hari ±6 gelas per hari
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada tidak ada

3
H. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x per hari 1x per hari
- Konsistensi padat padat
- Warna & bau coklat khas feses coklat khas feses
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 x per hari catheter urine
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau kuning khas urine kuning pekat
- Kesulitan tidak ada terpasang catheter
- Upaya mengatasi tidak ada terpasang catheter

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya pasien tidak tidur siang 2-3 jam
- Jam …s/d… ............................................ 13.00 – 15.00
- Kenyamanan stlh. tidur ............................................ badan lebih segar
 Tidur malam: Lamanya 7 sampai 8 jam 7 sampai 8 jam
- Jam …s/d… 21.00 s/d 05.00 21.00 s/d 05.00
- Kenyamanan stlh. tidur badan segar badan lebih segar
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x per hari 1 x per hari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun batang sabun cair
 Keramas: Frekuensi 1 x dalam 2 hari tidak keramas
- Penggunaan shampoo shampo lifebuoy -
 Gososok gigi: Frekuensi 2 x per hari 1x / hari
- Penggunaan odol odol pepsodent pasta gigi
 Ganti baju:Frekuensi 2x per hari 1 x per hari

4
  Memotong kuku: Frekuensi jika panjang jika panjang
 Kesulitan tidak ada tidak ada
 Upaya yg dilakukan tidak ada tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
tidak ada

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdoa

4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh dan menjalani aktivitas seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: pasien lebih bersyukur atas kondisi kesehatannya

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: pasien memandang dirinya sebagai orang yang sakit dan membutuhkan bantuan
2. Ideal diri: pasien memiliki motivasi yang tinggi, dan berharap dapat sembuh dari penyakitnya
3. Harga diri: pasien menerima kondisi kesehatannya saat ini
4. Peran: di dalam keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
5. Identitas diri : pasien berusia 41 tahun, beragama islam dan berperan sebagai seorang ibu rumah
tangga

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : pasien berperan sebagai seorang ibu
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
suami dan anak

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dg pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak (
) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

5
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:...........
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:.................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ............................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√ ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .........................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): shalat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: shalat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah, Kesadaran: composmentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/70 mmHg - Suhu: 36,2oC
- Nadi :98 x/meni - RR: 20x/menit
 Tinggi badan: ±150 cm Berat Badan: ±55kg

6
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi : bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam dan putih, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
b. Mata:
Inspeksi : kedua mata tampak simetris, konjungtiva anemis, tidak ada massa, reflek cahaya
+/+, pupis isokor
c. Hidung:
Inspeksi : tidak ada lesi, tulang hidung simetris, tidak ada sekret
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan pada sinus
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada sianosis, bibir simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
e. Telinga:
Inspeksi : kedua telinga tampak simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
Inspeksi : tidal ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: tidak tampak ictus cordis
- Palpasi: Ictus cordis teraba pada garis mid clavicula sinistra ICS V

7
 - Perkusi: bunyi pekak pada dada yang merupakan batas jantung, batas atas ICS II mid sternalis,
batas bawah ICS V, batas kiri ICS V mid clavicula dan batas kanan ICS IV mid
sternalis kanan
- Auskultasi: tidak terdengar suara bunyi jantung tambahan seperti gallop rhytem dan mur-mur
 Paru
- Inspeksi: bentuk thorax normal, tidak ada lesi atau benjolan, pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi: teraba taktil fremitus
- Perkusi: terdengar sonor pada seluruh lobus paru
- Auskultasi: tidak terdengar suara bunyi nafas tambahan
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi : tidak terkaji
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : bentuk tulang belakang normal tidak ada tanda abnormal seperti skoliosis maupun
lordosis, tidak ada lessi, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada lesi, tidak ada benjolan

8
  Palpasi: tidak ada massa, tidak ada pembesaran hati
 Perkusi: terdengar sonor pada seluruh regio abdomen
 Auskultasi: tidak terdengar bunyi bising usus
 Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak terkaji
7. Ekstermitas
 Atas: kedua tangan lengkap, terdapat bekas luka bakar pada ekstrimitas kiri dengan derajat luka 2
 Bawah: kedua kaki lengkap, terapat luka bakar pada kedua ekstrimitas bawah, terdapat luka
bekas skin graft pada bagian paha samping kedua ekstrimitas
 Sistem Neorologi
Tidak ada permasalahan pada sistem neuroligi
8. Kulit & Kuku
 Kulit: terdapat luka bakar pada bagian tangan kiri dan kedua kaki
 Kuku: crt < 2 detik, kuku tidak panjang, tidak ada sianosis

9
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang (terlampir)
S. Terapi
 Ranitidin 2x50 mg
 Metamizol 3x1 gr
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Asam traneksamat

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien menerima kondisi kesehatannya sekarang dan menganggapnya ujian dari Tuhan

U. Kesimpulan
Pasien diberikan diagnosa medis combustio grade 2B.

V. Perencanaan Pulang
Belum ada rencana KRS, tunggu perbaikan kondisi.

10
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Nama :
Tanggal lahir / Umur :
No RM :
MORSE FALL SCALE
No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0 0
jatuh Ya 25 0
2 Diagnosis Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0 0
sekunder Ya 15 0
3 Alat Bantu Bedrest / dibantu perawat / berjalan normal 0 0
Jalan Kruk / tongkat / walker 15
Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30

4 Terapi Apakah saat ini pasien terpasang infus? Tidak 0

intravena Ya 20 20
5 Gaya Normal / bedrest / tidak dapat bergerak sendiri 0 0
berjalan Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 20
6 Status Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0
mental Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI 20
Keterangan: 0-24 risiko rendah; 24-44 risiko sedang; ≥ 45 risiko tinggi

HUMPTY DUMPTY SCALE

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas), 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll.
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan diri 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Menggunakan alat bantu atau box atau meubel 3
Berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon thd Dalam 24 jam 3
Pembedahan/Sedasi/ Dalam 48 jam 2
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi 1
Penggunaan Obat Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, 3
fenotiazin, antidepresan, diuretic, narkotik
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan obat lainnya/tidak menggunakan obat 1
TOTAL NILAI
Keterangan: 7-11 risiko rendah; ≥ 12 risiko tinggi

11
 ANALISIS DATA
Masalah
No Data Etiologi
keperawatan
1. DS: Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri Bahan kimia suhu
pada kedua kakinya
 P : pasien mengatakan
nyeri muncul saat kaki
digerakan Luka bakar (TEN)
 Q : pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk-tusuk
dan panas kerusakan integritas
 R : pasien mengatakan
nyeri dirasakan pada kedua kulit
kakinya
 S : pasien mengatakan
skala nyeri 5 dari 1-10
 T : pasien mengatakan Merangsang
nyeri dirasakan hilang pengeluaran
timbul
mediator nyeri

DO:
 Pasien tampak melindungi Menstimula
bagian tubuh yang sakit si nyeri
 Pasien tampak meringis
kesakitan jika nyeri
muncul
 TD : 120/60 mmHg
 N : 113 x/menit Nyeri akut
 S : 36,7oC
 RR : 20x/menit

12
 ANALISIS DATA
Masalah
No Data Etiologi
keperawatan
DS: Kerusakan integritas
 Pasien mengatakan kulit jaringan
melepuh setelah terkena Bahan kimia suhu
sambaran api akibat
mengisi bensin di rumah.
Luka bakar (TEN)
DO:
 Tampak terdapat luka
bakar pada tangan kiri
dengan derajat luka bakar Merusak jaringan
2 dermis/epidermis
 Terdapat luka bakan pada
kedua ekstrimitas bawah,
saat ini luka tertutup oleh
dressing.
 Terdapat luka bekas skin
draft pada bagian paha Gangguan
luar kedua ekstrimitas integritas jaringan
bawah.

13
 ANALISIS DATA
Masalah
No Data Etiologi
keperawatan
DS: Gangguan mobilitas
 Pasien mengatakan kaki fisik
terasa sakit saat di
gerakan Bahan kimia suhu

DO: Luka bakar (TEN)

 Pasien tampak tirah
baring
 Pasien post op skin draft
tanggal 6-3-2023 kerusakan integritas
 Tampak terpasang kulit
dressing pada kedua
ekstrimitas bawah
 Pasien tampak lemah

Gangguan
mobilitas fisik

14
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : R. Kawi
Nama Pasien : Ny. K

No. TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

Dx
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 1. Nyeri akut
2. Kerusakan
integritas
2. jaringan
3. Gangguan
mobilitas
3. fisik

15
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien :
No. RM :
Ruang :
Tanggal :

No. Diagnosis Luaran Intervensi

1. Diagnosa 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)

keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
diharapkan nyeri menurun, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
2. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
3. Sikap protektif menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
4. Frekuensi nadi membaik 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

53
2. Diagnosa 2 Setelah dilakukan asuhan Perawatan Luka (I. 14564)
keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
diharapkan integritas kulit 1. Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna, ukuran , bau)
meningkat, dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda infeksi
1. Kerusakan jaringan Terapeutik :
menurun
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Kerusakan lapisan kulit
menurun 4. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
5. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
6. Bersihkan jaringan nekrotik
7. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
8. Pasang balutan sesuai jenis luka
9. Pertahankan Teknik steril saat melakukan perawatan luka
10. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
11. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
12. Berikan diet dengan kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5 g/kgBB/hari
13. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis: vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
14. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi prosedur debridement (mis: enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

53
3. Diagnosa 3 Setelah dilakukan asuhan Dukungan ambulasi (I.06171)
keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
meningkat dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
1. Pergerakan ekstrimitas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
meningkat 4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
2. Kekuatan otot meningkat Terapeutik
3. Rentang gerak (ROM)
1. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
meningkat
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini

53
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA

Diagnosis 1 6-3-2023 Implementasi:
1. Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Melakukan identifikasi skala nyeri
3. Melakukan idenfitikasi respon nyeri non verbal
4. Melakukan identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. Melakukan monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
6. Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur
9. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
10. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Evaluasi:
S:
 Pasien mengeluh nyeri pada kedua kakinya
 P : pasien mengatakan nyeri muncul saat kaki
digerakan
 Q : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan panas
 R : pasien mengatakan nyeri dirasakan pada
kedua kakinya
 S : pasien mengatakan skala nyeri 5 dari 1-10
 T : pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul

O:
 Pasien tampak melindungi bagian tubuh
yang sakit
 Pasien tampak meringis kesakitan jika nyeri

54
 muncul
 TD : 110/60 mmHg
 N : 102 x/menit
 S : 36,7oC
RR : 20x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA

Diagnosis 1 7-3-2023 Implementasi:
1. Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Melakukan identifikasi skala nyeri
3. Melakukan monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
4. Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
7. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
8. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Evaluasi:
S:
 Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
pada kedua kakinya
 P : pasien mengatakan nyeri muncul saat kaki

54
 digerakan, dan nyeri hilang saat diberikan
obat analgesik
 Q : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan panas
 R : pasien mengatakan nyeri dirasakan pada
kedua kakinya
 S : pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 1-10
 T : pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul

O:
 Pasien tampak melindungi bagian tubuh
yang sakit
 Pasien tampak meringis kesakitan jika nyeri
muncul
 TD : 110/70 mmHg
 N : 106 x/menit
 S : 36,7oC
 RR : 20x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA

Diagnosis 1 8-3-2023 Implementasi:
1. Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Melakukan identifikasi skala nyeri
3. Melakukan monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
4. Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
54
 akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
7. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
8. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Evaluasi:
S:
 Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
pada kedua kakinya
 P : pasien mengatakan nyeri muncul saat kaki
digerakan, dan nyeri hilang saat diberikan
obat analgesik
 Q : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan panas
 R : pasien mengatakan nyeri dirasakan pada
kedua kakinya
 S : pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 1-10
 T : pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul

O:
 Pasien masih tampak melindungi bagian
tubuh yang sakit, saat nyeri muncul
 Pasien tampak meringis kesakitan jika nyeri
muncul
 TD : 120/70 mmHg
 N : 98 x/menit
 S : 36,7oC
 RR : 20x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

54
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA

Diagnosis 2 6-3-2023 Implementasi:
1. Melakukan monitor karakteristik luka (mis:
drainase, warna, ukuran , bau)
2. Melakukan monitor tanda-tanda infeksi
3. Membersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Membersihkan jaringan nekrotik
5. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
6. Memasang balutan sesuai jenis luka
7. Mempertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
9. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
10. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
12. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
13. Melakukan kolaborasi prosedur debridement
(mis: enzimatik, biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
14. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

Evaluasi:
S:
 Pasien mengatakan kulit melepuh setelah
terkena sambaran api akibat mengisi bensin
di rumah.

O:
 Tampak terdapat luka bakar pada tangan
kiri dengan derajat luka bakar 2
 Terdapat luka bakar pada kedua ekstrimitas
bawah, saat ini luka tertutup oleh dressing.
54
  Terdapat luka bekas skin draft pada bagian
paha luar kedua ekstrimitas bawah.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA

Diagnosis 2 7-3-2023 Implementasi:
1. Melakukan monitor karakteristik luka (mis:
drainase, warna, ukuran , bau)
2. Melakukan monitor tanda-tanda infeksi
3. Membersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Membersihkan jaringan nekrotik
5. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
6. Memasang balutan sesuai jenis luka
7. Mempertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
9. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
10. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
12. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
13. Melakukan kolaborasi prosedur debridement
54
 (mis: enzimatik, biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
14. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

Evaluasi:
S:
 Pasien mengatakan kulit melepuh setelah
terkena sambaran api akibat mengisi bensin
di rumah.

O:
 Tampak terdapat luka bakar pada tangan
kiri dengan derajat luka bakar 2
 Terdapat luka bakar pada kedua ekstrimitas
bawah, saat ini luka tertutup oleh dressing.
 Terdapat luka bekas skin draft pada bagian
paha luar kedua ekstrimitas bawah.
 Luka dibersihkan setiap balutan dressing
basah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA

54
Diagnosis 2 8-3-2023 Implementasi:
1. Melakukan monitor karakteristik luka (mis:
drainase, warna, ukuran , bau)
2. Melakukan monitor tanda-tanda infeksi
3. Membersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Membersihkan jaringan nekrotik
5. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
6. Memasang balutan sesuai jenis luka
7. Mempertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
9. Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
10. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
12. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
13. Melakukan kolaborasi prosedur debridement
(mis: enzimatik, biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
14. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

Evaluasi:
S:
 Pasien mengatakan kulit melepuh setelah
terkena sambaran api akibat mengisi bensin
di rumah.

O:
 Tampak terdapat luka bakar pada tangan
kiri dengan derajat luka bakar 2
 Terdapat luka bakar pada kedua ekstrimitas
bawah, saat ini luka tertutup oleh dressing.
 Terdapat luka bekas skin draft pada bagian
paha luar kedua ekstrimitas bawah.
 Luka dibersihkan setiap balutan dressing
basah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

54
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA

54
 Diagnosis 3 6-3-2023 Implementasi:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
5. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
8. Anjurkan melakukan ambulasi dini

Evaluasi:
S:
 Pasien mengatakan kaki terasa sakit saat di
gerakan

O:
 Pasien tampak tirah baring
 Pasien post op skin draft tanggal 6-3-2023
 Tampak terpasang dressing pada kedua
ekstrimitas bawah
 Pasien tampak lemah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

54
 Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA
Diagnosis 3 7-3-2023 Implementasi:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
5. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
8. Anjurkan melakukan ambulasi dini

Evaluasi:
S:
 Pasien mengatakan kaki masih terasa sakit saat
di gerakan

O:
 Pasien tampak tirah baring
 Pasien post op skin draft tanggal 6-3-2023
 Tampak terpasang dressing pada kedua
ekstrimitas bawah
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak sudah mampu makan sendiri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien :
No. RM :
Ruang :

54
Diagnosis Tgl/Jam Catatan Perkembangan PPA
Diagnosis 3 8-3-2023 Implementasi:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
5. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
8. Anjurkan melakukan ambulasi dini

Evaluasi:
S:
 Pasien mengatakan kaki terasa sakit saat di
gerakan

O:
 Pasien tampak tirah baring
 Pasien post op skin draft tanggal 6-3-2023
 Tampak terpasang dressing pada kedua
ekstrimitas bawah
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak sudah bisa makan sendiri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

54