FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK & NEONATUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY

Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

Tanggal Pengkajian : 05-05-20 Ruang/Kelas/Kamar : IGD

Tanggal Masuk RS : 05-05-20 Nomor Rekam Medis : 555687
Jam Masuk RS : 13.00 WIB Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia

IDENTITAS ANAK/BAYI
Nama : By. A
Tanggal Lahir : 28-04-2020
Umur : 17 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : purworejo
Agama : Islam
Golongan Darah : O

IDENTITAS IBU
Nama : Ny. T
Tanggal Lahir : 14 April 1995
Umur : 25 tahun
Alamat : Purworejo
Agama : Islam
Kultur/Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Nomor Telepon : -
Golongan Darah : B

IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. A
Tempat,Tanggal Lahir : Yogyakarta, 25 Mei 1993
Umur : 27 tahun
Alamat : Purworejo
Agama : Islam
Kultur/Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Nomor Telepon : -
Golongan darah : O

DATA ALERGI

Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan

Bukan Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan
 Tidak Diketahui
 DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP

Alasan Masuk Rumah Sakit : By. A dibawa orangtuanya ke IGD karena kesulitan bernafas
sejak 2 hari yang lalu, orang tua By. A merasa detak jantung By. A berdebar dengan kencang. Orang tua By.
A mengatkan bayi nya tidak batuk.

Keluhan Utama :
keluarga mengatakan By. A mengalmi sesak nafas, orang tua By. A mengtakan bayi A sempat jatuh dari
pangkuang ibunya dan dada nya terhantup lantai. Setelah itu bayi A bernafas dengan cepat dan angkal.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan RR 80 x/ menit, HR 179 x/menit, SPO2 79 %, suhu 38 oC terdapat
sianosis pada ujung-ujung jari, suara perkusi paru-paru redup, terdapat retraksi dada dan suara auskultasi
terdapat suara tambahan ronki

Riwayat Kesehatan Dahulu :

- Tidak memliki Riwayat Kesehatan dahulu
PENGKAJIAN NYERI

A. NEONATAL INFANT PAIN SCALE

NIPS
Ekspresi Wajah Wajah tenang, ekspresi netral Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi
 0 – Otot Relaks wajah negatif
 1 – Meringis

Tangisan Tenang tidak meringis Mengerang lemah intermiten Menangis kencang,

 0 – Tidak Menangis melengking terus menerus
 1 – Merengek
 2 – Menangis Keras
Pola Nafas Bernafas Biasa Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan
 0 – Relaks nafas, tersedak
 1 – Perubahan Nafas
Lengan Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa Tegang kaku
 0 – Relaks
 1 – Fleksi/Ekstensi
Tungkai Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa Tegang kaku
 0 – Relaks
 1 – Fleksi/Ekstensi
Kesadaran Tenang tidur lelap atau bangun Sadar atau gelisah
 0 – Tidur/bangun
 1 – Gelisah
Total: 3 Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil
asesmen
Tanggal
Jam
Komponen Penilaian 05-05020
09.00
Usia <3 Tahun  4  4  4  4  4
3-7 Tahun  3  3  3  3  3
7-13 Tahun  2  2  2  2  2
 13 Tahun  1  1  1  1  1
Jenis Kelamin Laki-Laki  2  2  2  2  2
Perempuan  1  1  1  1  1
Diagnosis Diagnosis Neurologi  4  4  4  4  4
Perubahan oksigenasi (Diagnosis  3  3  3  3  3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri  2  2  2  2  2
Diagnosis lainnya  1  1  1  1  1
Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya  3  3  3  3  3
Lupa akan adanya keterbatasan  2  2  2  2  2
Orientasi baik terhadap diri sendiri  1  1  1  1  1
Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di  4  4  4  4  4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi  3  3  3  3  3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur  2  2  2  2  2
Area di luar rumah sakit  1  1  1  1  1
Respon Terhadap:
1. Pembedahan/ Dalam 24 jam  3  3  3  3  3
Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam  2  2  2  2  2
>48 jam atau tidak menjalani  1  1  1  1  1
pembedahan/sedasi/anestasi
2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat  3  3  3  3  3
Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat di atas  2  2  2  2  2

Penggunaan medikasi ainnya/ tidak  1  1  1  1  1
ada medikasi
SKOR 11
Humpty Dumpty Fall Scale :
Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN

GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian pada keluarga diperoleh hasil bahwa orang tua By. A tidak memiliki Riwayat penyakit.
2. Pola Asuh Anak
Pengasuh : orang tua By. A mengatakan anak nya diasuh oleh mereka sendiri
Orang terdekat dengan anak : Orang tua
 Tempramen pengasuh : Tidak ada
Perilaku unik pengasuh : Tidak ada
3. Kebutuhan Edukasi Keluarga
Penerima Edukasi : Ibu dan ayah
Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa dan Indonesia
Budaya (sebutkan keinginan khusus :-
keluarga dan pasien)
Perlu Penerjemah : Tidak
Bahasa Isyarat : Tidak
Cara Belajar yang disuka : Pasien mengatakan suka belajar dengan melihatnya di
Youtube.

4. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak

Hubungan Ayah Ibu

Menyentuh  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
Ayah nya mengatakan By. A hanya Ibu nya mengatakan By. A hanya mau
mau di tidurkan dalam keadaan di di tidurkan dalam keadaan di gendong
gendong saja saja
Memeluk  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
Ayah nya mengatakan dia selalu Ketika malam hari jika By. A tertidur
memeluk anaknya jika setelah pergi selalu di peluk oleh ibunya
dari tempat lain .
Berbicara  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
Ayahnya selalu mengajak Ibunya selalu mengajak
berkomunikasi By. A berkomunikasi By. A

Berkunjung  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
Keluarga pasien mengatakan ayah Ibu pasien selalu ada disamping pasien
pasien menengok pasien bila sudah selama pasien dirawat di rumah sakit.
pulang bekerja.
Kontak Mata  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

b. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat Riwayat Imunisasi Riwayat Kesehatan
Persalinan

Keluarga mengatakan pasien adalah anak pertama sehingga pasien belum memiliki saudara kandung.
 5. Genogram

Keterangan :
: Perempuan : Laki-laki : Klien

Jelaskan : Pasien adalah anak pertama, pasien tinggal bertama oratuanya.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun
1. Prenatal
a. Jumlah Kunjungan : 5x kunjungan
b. Bidan/dokter : 2 kali ke bidan dan 3 kali ke dokter SPOG
c. Penkes yang didapat : -
d. HPHT : 25 – 04 - 2020
e. Kenaikan BB selama hamil : 12 kg
f. Komplikasi obat : Tidak ada
g. Obat – obatan yang didapat : Kalsium 90 tablet dan Fe 90 tablet
h. Riwayat hospitalisasi : -
i. Golongan darah ibu :A B  AB O
j. Riwayat penyakit :  Rubela  GO  Hepatitis
 CMV  HIV  Herpes
 Lainnya,
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Puskesmas
b. Awal persalinan : -
c. Lama persalinan : 1 jam
d. Komplikasi persalinan : -
e. Terapi yang diberikan : -
f. Tipe persalinan : spontan
g. Penolong persalinan : bidan
h. Usia gestasi : 38 minggu + 3 hari
3. Postnatal
a. Usaha nafas :  Bantuan  Tanpa Bantuan
b. Pemeriksaan Fisik
Suhu : 38 oC Denyut jantung : 90 x/menit Nafas : 80 x/menit
SpO2 : 79 % Berat badan : 2300 Kg PB/TB : 45 Cm
Lingkar kepala : 33 cm Lingkar dada : 37 Cm LILA : 9 cm
Lingkar perut : Cm
c. Kebutuhan Resusitasi
1) Jenis dan lamanya :
2) Skor APGAR :
0 1 2 APGAR SCORE 1` 5` 10`
Tidak ada < 100 >100 Denyut jantung 1 2
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan 1 2
Lemah Sedang Baik Tonus Otot 2 1
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsangan 2 2
Biru/Putih Ujung-ujung biru Merah jambu Warna 2 2
Nilai Total 8 9

d. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

e. Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

Obat-obatan yang diberikan pada neonates

f.
Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

Interaksi ibu dan bayi :

1) Kualitas : baik
2) Lamanya
g. Trauma Lahir :  Ada  Tidak ada
h. Narkosis :  Ada  Tidak ada
i. Keluarnya urin :  Ada  Tidak ada
j. Keluarnya feces :  Ada  Tidak ada
k. Status Imunisasi
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi Setelah Pemberian
Hepatitis
BCG
DPT (I, II, III)
Polio (I, II, III, IV)
Campak

Catatan : 5 Imunisassi dasar lengkap

 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA VIRGINIA HENDERSON (Anak dan Neonatus)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

1. PERNAFASAN DAN SIRKULASI

ANAMNESIS
- Keluarga mengatakan tidak ada yng memiliki riwayat asma
PEMERIKSAAN
UMUM
a. Frekuensi nadi : 170 x/menit
b. Irama Nadi :  Reguler
c. Sianosis : Terdapat sianosis
d. Capillary Refill Time : 2 detik
e. Akral :  Hangat

PEMERIKSAAN FISIK DADA

Inspeksi
- bentuk dada cekung setiap tarikan nafas,
- saat inspirasi dan ekspirasi tidak terdapat ketertinggalan,
- tidak terdapat benjolan, luka dan bekas luka.
- Tipe pernafasan: dada. Pola nafas tidak teraturl,
- Terdapat takipnea.
- Terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi
- tidak terdapat nyeri tekan,
- ekspansi diding dada kanan dan kiri sama,
- vokal fremitus terdengar lebih keras sebelah kiri.
Perkusi
- suara paru redup
- Tidak ada pembesaran paru

Auskultasi
- Suara Paru : terdapat suara tambahan ronchi
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

- Ictus Cordis : Tidak terlihat denyut ictus cordis pasien

- Tidak ada pembesaran jantung
- Bunyi jantung S1 & S2 reguler
- Frekuensi nadi 170 x/menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan radiologi (Thorax anak-CR) : Rontgen dada

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

- Pasien terpasang oksigen

TERAPI YANG DIDAPAT

No Nama Obat Dosis Rute Interval Keterangan

1 Oksigen 0.5 Nasal

liter/menit
2

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS

Kebutuhan dan pemenuhan makan

- By. A hanya mengkonsumsi ASI, namun 3 hari terakhir ASI yang di minum By. A hanya
sedikit dikarenakan By. A rewel dan menangis.

PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
- Sklera pasien berwarna jernih
- Konjungtiva bewarna pucat
- Turgor kulit 2 detik
- Jaundice/Ikterik : ti da k ad a

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Inspeksi
- permukaan abdomen pasien flat
 - pergerakan dinding perut simetris,
- penyebaran bulu rambut perut merata,
- tidak terdapat pigmentasi, luka, bekas luka, hernia, ascites, pelbaran vena, maupun
spider naevi.
- Umbilikus By. F terlihat bersih.
Auskultasi
- bising usus : 10 x/mnt
Perkusi
- tidak terdapat nyeri saat diperkusi, bunyi suara tympani
Palpasi
- tidak terdapat nyeri tekan pada hepar, lien, ginjal dan vesika
- pulsasi aorta tidak terasa/teraba

Pemeriksaan Laboratorium

 Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk janin yang

mempunyai predisposisi RDS)

 Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru

 Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu

 Tingkat phospatydylinositol

 AGD : PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, saturasi oksigen 92%-94%, pH 7,3-7,45.

 Level potassium : meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusak

3. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
- BAB 2 kali dengan konsistensi lunak,
- berwarna pucat,
- tidak terdapat darah,
- tidak terasa nyeri.
Buang Air Kecil
- By. A sudah BAK 2 kali, berwarna kuning .

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi
- Anus pasien paten
 - Tidak terdapat luka, bekas luka, dan perdarahan
- Penis dan scrotum bersih
Palpasi
- Pada saat dilakukan palpasi, tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak terdapat benjolan

4. AKTIVITAS DAN MOBILISASI

 ANAMN
ESIS

PEMERIKSAAN FISIK
1) Kekuatan
Otot

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
2) Postur saat berdiri  Normal  Kifosis
:  Lordosis  Skoliosis
 Hilang Keseimbangan  Riwayat Fraktur
3) Postur saat duduk  Normal  Abnormal
:
4) Postur saat tidur  Normal  Abnormal
5) Fraktur  Ada  Tidak
6) Tonus  Aktif  Tenang

PENGGUNAAN ALAT BANTU MOBILISASI

 Tidak  Ya,
 Walker
 Kursi Roda
 Cruck
 Lainnya

5. ISTIRAHAT DAN TIDUR

1) Lama Tidur
Tidur Malam : 11 Jam/hari
Tidur Siang : 3 Jam/hari
2) Kualitas Tidur :  Puas  Tidak Puas
3) Kebiasaan Sebelum Tidur :
4) Gangguan Tidur :  Tidak  Ya
 Insomnia 
Mendengkur
 Sleep apnea 
Narkolepsi
Penyebabnya
5) Dampak Gangguan Tidur : -
6) Penggunaan Obat :  Tidak  Ya
7) Penggunaan Alat Bantu :  Tidak  Ya
8) Faktor yang membantu tidur :
  Tidur Sendiri  Ditemani

6. BERPAKAIAN

a. Memilih pakaian  Mampu  Terhambat  Dibant

b. Mengambil
: pakaian  Mampu  Terhambat  Dibant
c. Mengenakan
: pakaian atas  Mampu  Terhambat  Dibant
d. Mengenakan
: pakaian bawah  Mampu  Terhambat  Dibant
e. Melepaskan
: pakaian atas  Mampu  Terhambat  Dibant
f. Melepaskan
: pakaian bawah  Mampu  Terhambat  Dibant
g. Menggunakan
: risleting  Mampu  Terhambat  Dibant
h. Mengancingkan
: pakaian  Mampu  Terhambat  Dibant
i. Mengenakan
: kaus kaki  Mampu  Terhambat  Dibant
j. Melepaskan
: kaus kaki  Mampu  Terhambat  Dibant
k. Kerapihan
: pakaian  Rapi  Berantaka
l. Kebersihan
: pakaian  Bersih  Wangi
:  Kotor  Berbau

7. SUHU TUBUH
Suhu tubuh : 38 C
Kulit teraba hangat

8. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
a. Bentuk kepala :  Normal  Mikrosefali
 Mikrosefali  Anensefali
b. Fontanel anterior :  Lunak  Tegas
 Datar  Menonjol
 Cekung
c. Sutura sagitalis :  Tepat  Terpisah
 Menjauh
d. Gambaran wajah :  Simetris  Asimetris
e. Molding :  Caput suksadenum  Chephalohematoma
RAMBUT
a. Penyebaran :  Merata  Tidak merata
b. Bau :  Tidak  Ya
c. Rontok :  Tidak  Ya
d. Alopesia (botak) :  Tidak  Ya
e. Hirsutisme :  Tidak  Ya
f. Warna :  Hitam  Merah  Putih
TELINGA
1) Bentuk :  Normal  Abnormal
2) Ukuran :  Sama  Tidak sama
3) Warna :  Merah muda  Hitam  Kemerahan
4) Lesi :  Tidak  Ada
5) Nyeri tekan :  Tidak  Ya
6) Peradangan :  Tidak  Ada
7) Penumpukan :  Tidak  Ya
Serum
8) Perdarahan :  Tidak  Ada
9) Perforasi :  Tidak  Ada
10) Uji Kemampuan Telinga
 Dengan Bisikan :  Normal  Ada Gangguan
 Dengan Arloji :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Weber :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Rinne :  Normal  Ada Gangguan
 Uji Swabach :  Normal  Ada Gangguan

HIDUNG
1) Bentuk :  Normal  Tidak
2) Septum nasi  Normal  Tidak
3) Meatus :  Normal  Perdarahan
 Kotoran  Lainnya,
 Pembesaran (Polip)
4) Mukosa hidung :  Lembab  Tidak
 Iritasi  Sekret
 Kemerahan  Polip
5) Luka :  Tidak  Ya, Jelaskan
MULUT
1) Bentuk :  Normal  Labioseisis
 Palatoseisis  Labiopalatoseisis
2) Warna bibir :  Merah  Pucat
3) Lesi :  Tidak  Ada
4) Massa :  Tidak  Ada
5) Mukosa :  Lembab  Kering
 Sariawan  Luka
 Jamur  Lainnya,
6) Caries gigi :  Tidak  Ada
7) Gingivitis :  Tidak  Ada
8) Warna lidah :  Pink  Merah  Ungu  Kuning
 Coklat  Biru  Hitam  Putih
9) Perdarahan :  Tidak  Ada
10) Abses :  Tidak  Ada
11) Bau mulut :  Ya  Tidak
12) Uvula :  Simetris  Tidak Simetris
13) Tonsil :  Ukuran Normal
 Pembesaran tidak sampai garis tengah
 Pembesaran sampai garis tengah
 Pembesaran melewati garis Tengah
 Sudah di operasi
14) Suara :  Ada perubahan  Normal
15) Lendir :  Tidak ada  Ada
16) Benda Asing :  Tidak ada  Ada
KUKU
1) Bentuk :  Normal  Cekung  Cembung
2) Warna :  Merah muda  Pucat
 Kuning  Kebiruan
3) Lesi :  Tidak ada  Ada

4) Keadaan :  Rapi  Panjang

5)  Bersih  Kotor
KULIT
1) Warna Kulit :  Merah muda  Kuning
 Kecoklatan  Hitam
  Pucat  Kemerahan
2) Kelembapan :  Lembab  Kering
3) Mengelupas :  Tidak  Ya
4) Lesi :  Tidak  Ya
5) Turgor kulit : 2 detik
6) Kebiasaan
a. Mandi :  1 x/hari  2 x/hari  3 x/hari
b. Cuci Rambut :  1 x/mg  2 x/mg  3 x/mg  4 x/mg
c. Sikat Gigi :  1 x/hari  2 x/hari  3 x/hari  4 x/hari

9. MENGHINDARI BAHAYA DARI LINGKUNGAN

a. Pasien mengenal bahaya :  Ya  Tidak
disekitar
b. Orang tua mengenal bahaya :  Ya  Tidak
disekita

10. KOMUNIKASI
a. Kemampuan dan cara :  Normal  Afasia  Disfasia  Apraksia
komunikasi anak  Disleksia  Afonia  Dislalia  Disatria
 Ekspresi  Ekspresi  Gagap  Tangisan
wajah tubuh
b. Penghambat komunikasi :  Tidak ada  Intubasi  Defek orofaring
 Trakeosto  Lingkungan
mi
 c. Mengekspresikan emosi :  Ekspresi  Ekspresi  Verbal  Tangisan
wajah tubuh
d. Mengekspresikan :  Ekspresi  Ekspresi  Verbal  Tangisan
Kebutuhan wajah tubuh
e. Mengekspresikan rasa takut :  Ekspresi  Ekspresi  Verbal  Tangisan
wajah tubuh
f. Mengekspresikan pendapat :  Ekspresi  Ekspresi  Verbal  Tangisan
wajah tubuh

11. BERIBADAH
a. Pelaksanaan ibadah :  Rutin  Sesekali  Tidak dilaksanakan
 Proses belajar
b. Kebutuhan pembimbing :  Ya  Tidak
rohani
12. BEKERJA
a. Apakah pasien telah :  Ya  Tidak
bekerja?
b. Visi dan harapan dalam :-
bekerja

c. Hambatan dalam bekerja :  Fisik  Lingkungan  Sosial  Emosional

d. Dampak sakit ke pekerjaan :  Terhambat  Tidak terhambat

13. BERMAIN
(Berpartisipasi dalam berbagai jenis rekreasi atau penggunaan waktu luang)
Frekuensi bermain :
Bentuk permainan :
Frekuensi rekreasi :
Bentuk rekreasi :
Manfaat rekreasi dan :
bermain
14. BELAJAR
(Menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah terhadap perkembangan kesehatan dan penggunaan
fasilitas kesehatan)
a. Cara Belajar yang disukai :  Menulis  Diskusi  Audio/visual  Demonstrasi
b. Tingkat Pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Sarjana
c. Hambatan : Emosional
 Ada  Tidak Ada
Fisik
 Ada  Tidak Ada
Kognitif
 Ada  Tidak Ada
d. Kebutuhan Edukasi :  Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit
 Penggunaan obat-obatan
 Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
 Diet dan Nutrisi
 Manajemen Nyeri
 Teknik Rehabilitasi
 Lain-lain,
e. Kesediaan menerima :  Bersedia  Tidak Bersedia
edukasi
f. Penggunaan layanan :   
Puskesmas Posyandu Rumah  Praktek
kesehatan sakit dokter
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Tgl DATA Etiologi Problem

12/05 – DO:
2020  By. A gelisah
 RR 80x/menit
 Nadi : 170x/menit
 Auskultasi terdapat suara nafas
tambahan ronchi
 Perkusi paru redup Sekresi yang Ketidakefektifan
 SPO2 : 79% tertahan bersihan jalan nafas
DS:
 Ibu bayi mengatakan bayinye
sesak nafas sejak 2 hari yang lalau
 Ibu bayi mengatakan bayi tidak
batuk

12/05 – DO:
2020  Suhu : 38 c
 RR 80 x/menit
 HR : 170x/menit Hipertermi
 Akral hangat
 Gelisah

B. Prioritas diagnosa keperawatan

Tanggal Prioritas Diagnosa

12/05/2020 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
12/05/2020 Hipertermi
C. Rencana Asuhan Keperawatan
 No.
Tgl NOC NIC Rasional EBN
Dx
12/05 1 Respiratory status: airway patency Airway management 1. Penurunan saturasi Jurnal :
2020 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status respirasi dan oksigen dapat “ Upaya Mengatasi
keperawatan selama 3x24 jam saturasi oksigen : pola, menunjukan perubahan Bersihan jalan nafas
diharapkan status pernafasan pasien kedalaman, dan rate dalam 1 status Kesehatan yang tidak efektif melalui
bersih dengan kriteria: menit dpat menyebabkan manajemen airway
1. Frekuensi RR pasien dalam 2. Auskultasi paru pasien hipoksia. pada pasien
batas normal 40 – 60 x/menit 3. Atur posisi pasien untuk 2. Memastikan suara pneumonia, 2019”
2. Pasien bernafas dengan normal mengoptimalkan pernafasan nafas vesikuler.
(kedalaman dan kecepatan (semifowler) 3. Posisi semifowler Oleh:
normal) 4. Lakukan fisioterapi dada membantu klien - Ayu Nurul K
3. Suara Ronchi pada pasien 5. Kolaborasi pemberian memaksimalkan
berkurang bronkodilator ventilasi sehingga
4. Pasien tidak sesak kebutuhan oksigen
5. Pasien mampu mengeluarkan terpenuhi melalui
dahak dengan cara muntah proses pernafasan .
4. Fisioterapi dada dapat
memudahkan pasien
untuk menegluarkan
sekret yang sulit di
keluarkan secara
mandiri
5. Bronkodilator dapat
memvasolidasi saluran
pernafasan sehingga
jalan nafas paten dan
kebutuhan oksigen
terpenuhi.
12/05- 2 Thermoregulation Temperature Regulation (3900) 1. Suhu dalam batas Jurnal :
2020 Thermoregulation: newborn 1. Pantau kulit neonatus dan normal  mencegah “Pengaruh Kompres
Setelah dilakukan tindakan suhu inti setiap 2 jam atau terjadinya cold/ heat Hangat Terhadap
keperawatan selama 2 x 24 jam lebih sering sampai setabil stress Perubahan Suhu
hipertemi klien dapat berkurang ( mis; suhu aksila). 2. Peningkatan suhu Tubuh pada Pasien
dengan kriteria hasil : 2. Monitor  nadi, dan respirasi tubuh dapat terjadi Febris, 2018”
1. Suhu badan pasien dalam 3. Tingkatkan masukan cairan karena dehidrasi akibat
rentang normal 36,5o-37,5oC per oral Pertahankan suhu paparan sinar dengan Oleh :
2. TTV Nadi, respirasi dalam batas tubuh 36,50C-370C jika intensitas tinggi - Fadli
normal (N: 120-160 x/menit, demam lakukan kompres/ sehingga akan - Akmal Hasan
RR : 35 x/menit ), suhu ( 36,5- axilia mempengaruhi nadi
37,5 oC ) 4. Cek tanda-tanda vital setiap dan respirasi, sehingga
3. Membrane mukosa pasien dari 2-4 jam sesuai yang peningkatan nadi dan
kering mejadi lembab dibutuhkan respirasi merupakan
5. Kolaborasi pemberian aspek penting yang
antipiretik jika demam. harus di waspadai.
3. Intake yang cukup dan
output yang seimbang
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
LAPORAN TINDAKAN
MASALAH
NO HARI/TGL JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Selasa Memonitor status respirasi dan S: Dewi
12/05/2020 saturasi oksigen : pola, - Keluarga mengatakan nafas bayi A masih cepat Rossytalia
(Shift Pagi) kedalaman, dan rate dalam 1 dan dangkal
Ketidakefektifan menit
08.00 - Keluarga mengatakan suhu tubuh bayi A tidak
bersihan jalan nafas
kunjung turun
mengauskultasi paru pasien
O:
Hipertermi 09.00 Mengukur suhu - Wajah klien tampak merah, suhu 38 °C
- bibir bayi tampak kering
Mengatur posisi pasien untuk - RR : 78x/menit
mengoptimalkan pernafasan - HR: 170x/menit
(semifowler
- Auskultasi paru bayi terdapat suara tambahan
Ketidakefektifan
11.00 ronki
bersihan jalan nafas
Melakukan fisioterapi dada
A:
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
Mengevaluasi suhu tubuh - Hipertermi belum teratasi
P:
Hipertermi 13.00 Memberikan edukasi terkait - Lakukan fisioterapi dada
kompres hangat - Kolaborasi pemberian bronkodilator
- Pantau TTV bayi
Hipertermi, 14.00
Ketidakefektifan Kolaborasi pemberian antipiretik
bersihan jalan nafas
Kolaborasi pemberian
bronkodilator

Ketidakefektifan
13.00
bersihan jalan nafas
Memonitor status respirasi dan
saturasi oksigen : pola,
kedalaman, dan rate dalam 1
menit S:
- Keluarga mengatakan nafas bayi masih cepat
- Keluarga mengatakan suhu tubuh bayi masih
mengauskultasi paru pasien demam

Hipertermi 13.30 Mengukur suhu O:

Mengatur posisi pasien untuk
- Wajah klien tampak merah, suhu 38,2 °C
mengoptimalkan pernafasan
(semifowler - bibir bayi tampak kering
Ketidakefektifan - RR : 76x/menit
15.00
Selasa bersihan jalan nafas - HR: 169x/menit
Melakukan fisioterapi dada Puput
12/05/2020 - Auskultasi paru bayi terdapat suara tambahan
Ruriyanti
(Shift Siang) ronki
Mengevaluasi suhu tubuh
A:
Hipertermi 17.00 Memberikan edukasi terkait - Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
kompres hangat teratasi
- Hipertermi belum teratasi
P:
Kolaborasi pemberian antipiretik - Lakukan fisioterapi dada
Hipertermi, - Kolaborasi pemberian bronkodilator
19.00
Ketidakefektifan Kolaborasi pemberian - Pantau TTV bayi
bersihan jalan nafas bronkodilator

Selasa Ketidakefektifan 21.00 Memonitor status respirasi dan S: Agung

12/05/2020 bersihan jalan nafas saturasi oksigen : pola, - Keluarga mengatakan suhu tubuh bayi sudah Lesmana
(Shift Malam) kedalaman, dan rate dalam 1 mulai normal
menit
 O:
mengauskultasi paru pasien - suhu 37,7 °C
- bibir bayi tampak kering
Hipertermi 22.00 Mengukur suhu
Mengatur posisi pasien untuk - RR : 76x/menit
Ketidakefektifan mengoptimalkan pernafasan - HR: 169x/menit
22.00
bersihan jalan nafas (semifowler - Auskultasi paru bayi terdapat suara tambahan
ronki
Mengevaluasi suhu tubuh
Hipertermi 24.00
A:
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
24.00 - Hipertermi belum teratasi
Kolaborasi pemberian antipiretik
Hipertermi P:
- Lakukan fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian bronkodilator
- Pantau TTV bayi
2 Rabu Hipertermi, S: Dewi
13/05/2020 ketidakefektifan 08.00 Mengukur suhu, nadi, dan nafas - Keluarga mengatakan suhu bayi A sudah mulai Rossytalia
(shift Pagi) bersihan jalan nafas turun
Mengedukasi keluarga terkait - Keluarga mengatakan sudah melakkan
Hipertermi 10.00
melakukan kompres kompres air hangat pada bagian lipatan ketia
Ketidakefektifan
11.00 Melakukan fisioterapi dada
bersihan jalan nafas O:
Hipertermi 13.00 Mengevaluasi suhu
- suhu klien 37,5oC, HR 169 x/menit, nafas
66x/menit
Mempisisikan pasien semifowler
- klien tampak tenang dan tidak rewel
untuk mengoptimalkan
- bayi dapat mengeluarkan dahak setelah di
pernafasan
 Kolaborasi pemberian antipiretik
Hipertermi,
ketidakefektifan 14.00
Kolaborasi pemberian lakukan fiisioterapi dada dengan muntah
bersihan jalan nafas bronkodilator - masih terdengar suara tamnahan ronki pada
paru sebelah kanan pasien

A:
- Hipertermibelum teratasi
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
Rabu Hipertermi, S
P: Puput
13/05/2020 ketidakefektifan 14.00 Mengukur suhu, nadi, dan nafas - Keluarga mengatakan suhu bayi A sudah mulai Ruriyanti
(shift Siang) bersihan jalan nafas turun
- Keluarga mengatakan sudah melakkan
Ketidakefektifan kompres air hangat pada bagian lipatan ketia
16.00 Melakukan fisioterapi dada
bersihan jalan nafas
Mengevaluasi suhu O:
- suhu klien 37,5oC, HR 157 x/menit, nafas
Hipertermi 18.00 Mempisisikan pasien semifowler 50x/menit
untuk mengoptimalkan - bayi dapat mengeluarkan dahak setelah di
pernafasan lakukan fiisioterapi dada dengan muntah
Hipertermi, 18.00 Kolaborasi pemberian antipiretik - sudah tidak terdengar suara ronki pada saat
ketidakefektifan dilakukan auskultasi
bersihan jalan nafas
Kolaborasi pemberian
A:
 bronkodilator
- Hipertermibelum teratasi
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
P:
- Monitor TTv klien
- Monitor tanda-tanda dehidrasi
S:
21.00
Hipertermi Mengukur suhu, nadi, dan nafas - Keluarga klien mengatakan bahwa anak nya
sudah tidak demam lagi
Ketidakefektifan Mengauskultasi suara paru - Keluarga mengatakan bayi A sudah dapat tidur
21.00
bersihan jalan nafas pasien dengan nyenyak.

O:
Rabu
- suhu klien 37,2oC, nadi 150x/menit, nafas Agung
3 13/05/2020
46x/menit Lesmana
(shift Malam)
Ketidakefektifan Mengatur posisi pasien untuk - saat auskultasi tidak terdapat suara ronki
22.00
bersihan jalan nafas mengoptimalkan pernafasan A :
(semifowler) - Hipertermi Teratasi
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sudah
teratasi

P : Monitor nadi dan nafas pasien