Kekurangan volume cairan

Definisi : penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium

Batasan Karakteristik

· Perubahan status mental

· Penurunan tekanan darah

· Penurunan tekanan nadi

· Penurunan volume nadi

· Penurunan turgor kulit

· Penurunan turgor lidah

· Penurunan haluaran urin

· Penurunan pengisisan vena

· Membran mukosa kering

· Kulit kering

· Peningkatan hematokrit

· Peningkatan suhu tubuh

· Peningkatan frekwensi nadi

· Peningkatan kosentrasi urin

· Penurunan berat badan

· Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)

· Haus

· Kelemahan

Faktor Yang Berhubungan

· Kehilangan cairan aktif

· Kegagalan mekanisme regulasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC

· Fluid balance
· Hydration

· Nutritional Status: Food and Fluid

· Intake

Kriteria Hasil :

· Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

· Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

· Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan

Intervensi Keperawatan

NIC

Fluid management

· Timbang popok/pembalut jika di perlukan

· Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

· Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
jika diperlukan

· Monitor vital sign

· Monitor masu kan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

· Kolaborasikan pemberian cairan IV

· Monitor status nutrisi

· Berikan cairan IV pada suhu ruangan

· Dorong masukan oral

· Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

· Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

· Tawarkan snack (jus buah, buah segar)

· Kolaborasi dengan dokter

· Atur kemungkinan tranfusi

· Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
· Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

· Pelihara IV line

· Monitor tingkat Hb dan hematokrit

· Monitor tanda vital

· Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan

· Monitor berat badan

· Dorong pasien untuk menambah intake oral

· Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan

· Monitor adanya tanda gagal ginjal

Hipotermia

Definisi : Suhu tubuh berada dibawah kisaran normal

Batasan Karakteristik :

· Suhu tubu dibawah kisaran normal

· Kulit dingin

· Dasar kuku sianotik

· Hipertensi

· Pucat

· Piloreksi

· Menggigil

· Pengisian ulang kapiler lambat

· Takikardi

Faktor Yang Berhubungan

· Penuaan

· Konsumsi alkohol

· Kerusakan hipotalamus

· Penurunan kemampuan menggigìl

· Penurunan laju metabotisme

· Penguapan / evaporasi kulit dilingkungan yang dingin

· Pemajanan Iingkungan yang dingin

· Penyakit

· Tidak beraktivitas

· Pemakaian pakaian yang tidak adekuat

· Malnutrisi

· Medikasi Trauma

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC

· Thermoregulation

· Thermoregulation : neonate

Kriteria Hasil :

· Suhu tubuh dalam rentang normal

· Nadi dan RR dalam rentang normal

Intervensi Keperawatan :

NIC

Temperature regulation

· Monitor suhu minimal tiap 2 jam

· Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

· Monitor TD, nadi, dan RR

· Monitor warna dan suhu kulit

· Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

· Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

· Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

· Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

· Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dan kedinginan
· Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

· Ajarkan indikasi dan hipotermi dan penanganan yang diperlukan

· Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

· Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan RR

· Catat adanya fluktuasi tekanan darah

· Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

· Auskultasi pada kedua lengan dan bandingkan

· Monitor Tekanan Darah , nadi, pernapasan, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

· Monitor kualitas dari nadi

· Monitor frekuensi dan irama pernapasan

· Monitor suara paru

· Monitor pola pernapasan abnormal

· Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

· Monitor sianosis perifer

· Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

· Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Asupan Makanan, Ketidakadekuatan
Monitor Glukosa Darah, Kurangan Ketaatan Dalam Manajemen Diabetes

Definisi : resiko variasi dari glukosa darah atau tingkat gula dari rentang normal

Kriteria Hasil

1) Tingkat glukosa darah

Defenisi : keadaan dimana tingkat glukosa di plasma dan urin dalam rentang normal

Indikator :

· Glukosa darah dalam batas normal

· Glukosa urin dalam batas normal

· Urin keton

2) Manajemen Diabetes secara mandiri

Definisi : melakukan manajemen Diabetes secara mandiri, pengobatan dan pencegahan tehadap
perjalanan penyakit

Indikator :

· Memantau glukosa darah dalam batas normal

· Mengobati gejala dari hiperglikemia

· Mengobati gejala dari hipoglikemia

3) Kurangnya pengetahuan tentang manajemen diabetes

4) Ketidakadekuatan dalam memantau gula darah

5) Pengetahuan tentang diet

Intervensi Keperawatan

a) Managemen Hiperglikemia

Aktifitas ;

· Memantau peningkatan gula darah

· Memantau gejala hiperglikemia, poliuria, polidipsi, poliphagi, dan kelelahan.

· Memantau urin keton

· Memberikan insulin yang sesuai

· Memantau status cairan

· Antisipasi situasi dalam persyaratan pemberian insulin

· Membatasi gerakan ketika gula darah diatas 250 mg/dl, terutama apabila terdapat urin keton

· Mendorong pasien untuk memantau gula darah

b) Manajemen hipoglikemia (2130)

Aktivitas :

· Mengenali pasien dengan resiko hipoglikemia

· Memantau gula darah

· Memantau gejala hipoglikemia seperti:tremor, berkeringat, gugup, tacikardi, palpitasi, mengigil,

perubahan perilaku, coma.

· Memberikan karbohidrat sederhana yang sesuai

· Memberikan glukosa yang sesuai

· Melaporkan segera pada dokter

· Memberikan glukosa melalui IV

· Memperhatikan jalan nafas

· Mempertahankan akses IV

· Lindungi jangan sampai cedera

· Meninjau peristiwa terjadinya hipoglikemia dan faktor penyebabnya

· Memberikan umpan balik mengenai manajemen hipoglikemia

· Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai gejala, faktor resiko, pencegahan hipoglikemia

· Menganjurkan pasien memakan karbohidrat yang simple setiap waktu

Kecemasan

Kecemasan berhubungan dengan

- Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian,
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

Kriteria Hasil

Nursing Interventions Classification (NIC):

- Anxiety Level

- Social Axiety level

Kriteria Hasil:

- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

- Mengidentifikasi dan mengungkapkan serta menunujukan teknik untuk mengontrol cemas

- Vital sign dalam mengontrol cemas

- Postur tubuh, expresi wajah dan tingkat aktifitas menunjukan berkurangnya kecemasan.

Intervensi

Nursing Outcomes Classification (NOC)

- Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

- Gunakan pendekatan yang menenangkan

- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

- Pahami prefektif pasien terhadap situasi stres

- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

- Lakukan Back/ Neck rub

- Dengarkan dengan penuh perhatian

-Identifikasi tingkat kecemasan

- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

- dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketkutan dan persepsi

- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaxasi

Relaxation Therapy

- Jelaskan alasan untuk mengenal relaxasi dan manfaat, batas dan jenis relaksasi yang tersedia

- Menciptakan lingkungan yang tenang, dengan cahaya redup dan suhu sentyaman mungkin

Defisiensi Pengetahuan

Definisi:

Ketiadaan atau defisisensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu

Batasan Karakteristik :

· Perilaku Hiperbola

· Ketidakakuratan mengikuti perintah

· Ketidakakuratan melakukan tes

· Perilaku tidak tepat (hysteria, bermusuhan, agitasi, apatis,)

· Pengungkapan masalah

Factor yang berhubungan

· Keterbatasan kognitif

· Salah interpretasi informasi

· Kurang pajanan

· Kurang minat dalam belajar

· Kurang dapat mengingat

· Tidak familier dengan informasi

NOC

· Knowledge : Disease Process

· Knowledge : Health Hehavior

Kriteria Hasil :
· Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program
pengobatan

· Pasien dan keluarga mampu melaksakan prosedur yang dijelaskan secara benar

· Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC

Teaching : Disease Proses

· Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

· Jelaskan patofisiologidari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.

· Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

· Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

· Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

· Hindari jaminan yang kosong

· Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

· Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit

· Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

· Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

· Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local, dengan cara yang tepat

· Intruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Ikterik neonates

Ikterik neonates b/d peningkatan kadar bilirubin d/d kulit kuning sampai oranye, memar kulit abnormal,
sclera kuning, membrane mukosa kuning, profil darah abnormal

NOC

Adaptasi Bayi Baru lahir

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien membaik dengan

kriteria hasil:

- TTV dalam rentang normal (RR, suhu, nadi SaO2)

- Warna kulit normal

- Sclera normal, jernih

- Kadar bilirubin dalam rentang normal

NIC

Fototerapi: Neonatus

- Kaji ulang riwayat adanya faktor risiko terjadinya hiperbilirubin

- Observasi tanda-tanda warna kuning

- Monitor TTV sesuai kebutuhan

- Monitor tanda-tanda dehidrasi

- Monitor kadar serum bilirubin

- Ubah posisi bayi setiap 4 jam

- Timbang BB setiap hari

- Dorong pemberian makan 8x per hari

- Tutupi kedua mata bayi

- Edukasi keluarga mengenai prosedur dan perawatan fototerapi

- Laporkan hasil lab pada dokter

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik :

· Kram abdomen

· Nyeri abdomen

· Menghindari makanan

· Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal

· Kerapuhan kapiler

· Diare

· Kehilangan rambut berlebihan

· Bising usus hiperaktif

· Kurang makanan

· Kurang informasi

· Kurang minat pada makanan

· Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat

· Kesalahan konsepsi

· Kesalahan informasi

· Mambran mukosa pucat

· Ketidakmampuan memakan makanan

· Tonus otot menurun

· Mengeluh gangguan sensasi rasa

· Mengeluh asupan makanan kurang dan RDA (recommended daily allowance)

· Cepat kenyang setelah makan

· Sariawan rongga mulut

· Steatorea

· Kelemahan otot pengunyah

· Kelemahan otot untuk menelan

Faktor Yang Berhubungan :

· Faktor biologis

· Faktor ekonomi

· Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien

· Ketidakmampuan untuk mencerna makanan

· Ketidakmampuan menelan makanan

· Faktor psikologis

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC

· Nutritional Status :

· Nutritional Status : food and Fluid Intake

· Nutritional Status: nutrient Intake

· Weight control

Kriteria Hasil :

· Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

· Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

· Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

· Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

· Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan

· Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi Keperawatan :

NIC

Nutrition Management

· Kaji adanya alergi makanan

· Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

· Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

· Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

· Berikan substansi gula

· Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

· Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

· Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

· Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

· Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

· Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

· BB pasien dalam batas normal

· Monitor adanya penurunan berat badan

· Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

· Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

· Monitor lingkungan selama makan

· Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi

· Monitor turgor kulit

· Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

· Monitor mual dan muntah

· Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

· Monitor pertumbuhan dan perkembangan

· Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

· Monitor kalori dan intake nutrisi

· Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

· Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet