Nama pewawancara

Tanggal wawancara
Lokasi

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KELUARGA

A. DATA DEMOGRAFI

a. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga :Muhammad Iqbal
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Minang / Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kubu Tanjuang, Kecamatan Aur Birugo Tigo Baleh
RT 1 RW 2 No.4
Pengambil Keputusan dalam Keluarga:
- Perencanaan kehamilan : Suami dan istri
- Perencanaan persalinan : Suami dan istri
- Penggunaan alat kontrasepsi : Suami dan istri (suntik 3 bulan)
- Perencanaan kesehatan anak : Suami dan istri
- Perencanaan pendidikan anak : Suami dan istri
- Pengelola keuangan rumah tangga : Suami dan istri
- Pengasuhan anak : Suami dan istri
- Kegawatdaruratan : ………………………………………
- Otonomi perempuaan : ………………………………………

b. Status kesehatan keluarga 1 tahun terakhir

N Nama Usia L/P Hub Pedidikan Pekerjaan Ggn Pengobatan Kondisi
o Keluarga Kesehatan yang saat ini
yang dilakukan
diderita
1. Muhammad 28 L Suami S1 Wiraswasta Tidak ada Tidak ada Sehat
Iqbal th
2. Fadilla 25 P Istri S1 IRT Tidak ada Tidak ada Sehat
Yulya th
3. Maqil 2 th L Anak Belum ada Belum ada Tidak ada Tidak ada Sehat
Ziyan

c. Pendapat Tentang Pelayanan Kesehatan

a) Pendapat kepala keluarga mengenai fasilitas kesehatan (data kualitatif)
1) Rumah sakit : Baik
2) Puskemas : Baik
3) Posyandu : Baik
4) Bidan Praktek Mandiri : Baik
5) Klinik bersalin : Baik
6) Dokter praktek : Baik
7) Dukun : Tidak pernah memeriksa kesehatan pada dukun
b) Kepemilikan Jaminan Kesehatan/Jaminan Sosial (data kualitatif/data kuantitatif)
1) Ada, Keluarga sudah memiliki kartu jaminan kesehatan
2) Tidak, jelaskan……………………..............

d. Pengetahuan tentang kesehatan umum, KIA dan Implementasi

No Komponen Tahu Tidak Sumber Implementasi
Pengetahuan
1  Penyuluhan  Sebelum makan
Cuci tangan  Sebelum dan
setelah kegiatan
aktifitas

2 Persalinan dengan  Penyuluhan  Nakes

nakes

3 Merokok dalam  Internet  Tidak

rumah

4 Penggunaan air bersih  Penyuluhan  PDAM

5 ASI eksklusif  Penyuluhan  Ya

6 Menimbang bayi dan  Penyuluhan  Ya

balita

7 Makan buah dan  Internet  Ya

sayur setiap hari

8 Memberantas jentik  Penyuluhan  Ada

nyamuk
9 Ventilasi rumah  Penyuluhan  Cukup

10 Melakukan aktivitas  Internet  Jalan pagi

fisik setiap hari

11 Lantai rumah  Diri sendiri  Keramik

12 Pengelolaan limbah  Diri sendiri  Dibakar

rumah tangga

13 System pengelolaan  Diri sendiri  Dimasak

air minum

14 Jarak kandang ternak 

dengan rumah

e. Ekonomi
1) Penghasilan tetap perbulan
a) < Rp. 1.350.000 (Ya)
b) Rp. 1.350.000
2) Alokasi dana : (nominal)
a) Pendidikan : ………………………………………
b) Kesehatan : Rp. 120. 000,-
c) Listrik : Rp. 100. 000,-
d) Air : Rp. 15. 000,-
e) Belanja dapur : Rp. 1.000.000,-
f) Tabungan : Rp. 200.000,-

f. Transportasi keluarga
1) Kendaraan dimiliki:
a) Ada , milik pribadi
 PETUNJUK TEKNIS INSTRUMENT KELUARGA

No Variabel Definisi operasional

1 KK Berdasarkan status sah menikah ada atau tidak kartu keluarga
2 Umur Sesuai tahun kecuali lupa dibagi dalam kelompok umur
reproduksi
3 Agama Sesuai keyakinan
4 Suku /bangsa Berdasarkan suku bangsa secara garis besar, misal minang, jawa
5 Pendidikan terakhir Berdasarkan ijazah terakhir
6 Pekerjaan Berdasarkan pekerjaan yang seddang dilakukan saat itu
7 Alamat Berdasarkan tempat tinggal warga sekarang
8 Pengambilan Yang mengambil keputusan tentang kapan mulai hamil, tempat
keputusan pemeriksaan, jumlah anak, biaya untuk kehamilan
perencanaan Perencanan tempat persalinan, mendampingi persalinan, biaya
kehamilan, persalinan, transportasi,
persalinan, Perencanaaan tentang jenis alat kontrasepsi, siapa yang menjadi
kontrasepsi, akseptor
kesehatan anak, Keputusan tentang dimana berobat, imunisasi,
pendidikan anak, Keputusan pendidikan anak, dimana sekolah, biaya pendidikan
pengelolaan Yang mengurus atau mengelola keuangan dalam rumah tangga
keuangan rumah apakah istri, suami
tangga, pengasuhan Mengambil keputusan tentang siapa yang akan mengasuh anak
anak, dalam kegiatan sehari – hari
kegawatdarutan, Yang mengambil keputusan dalam kondisi darurat seperti
otonomi perempuan tindakan operasi dll
( kualitatif) Yang memutuskan hal – hal terkait personality seperti penampilan
9 Status kesakitan Sembuh, kronis, atau meninggal
/kesehatan
10 Pelayanan kesehatan Pendapat keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan fasilitas
kesehatan yaitu Rumah sakit, puskesmas, posyandu, BPM, klinik
bersalin, praktik dokter, bidan, dokter dan tenaga kesehatan lain.
11 Pengetahuan tentang Pengetahuan tahu yaitu mengetahui secara teori dan aplikasinya
kesehatan umum, Pengetahuan tidak tahu yaitu tidak mengetahui dan tidak
kesehatan ibu dan mengaplikasinya
anak Ventilasi yaitu adanya udara dan penerangan masuk kedalam
rumah
Lantai rumah yang sehat yaitu lantai rumah yang terbuat dari
semen
Kegiatan fisik yaitu kegiatan olahraga

12 Ekonomi Penghasilan tetap/bulan dan sesuai dengan UMR ( Rp 1.350.000)

Apakah dibawah UMR , lebih UMR atau sama dengan UMR
Alokasi dana dalam bentuk Nominal
13 Transpotasi Jenis transportasi yang dimiliki dan dimanfaatkan sebagai
keluarga transportasi siaga dan syarat penggunaan apa, misal belikan
bensin, rental. Dikembalikan dalam kondisi bersih
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
 FORMAT PENGKAJIAN DATA IBU NIFAS, BAYI DAN BALITA

I. KESEHATAN IBU NIFAS/ POST ABORTUS

1. Tanggal, jam persalinan/ abortus ............................................................
Jenis persalinan : ............................................................
Penolong : ............................................................
Penyulit, jika ada jelaskan: ............................................................
Tempat : ............................................................
2. Alasan pertolongan persalinan dengan non nakes:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Apakah ibu mengkonsumsiVit A?
Ya Tidak, alasan

4. Apa ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi

Ya, kapan dan apa jenisnya Tidak, alasan

5. Sebutkan pola dan porsi makan ibu dalam satu hari

Pagi : ............................................................
Siang : ............................................................
Malam : ............................................................

6. Apakah ibu melakukan pemeriksaan pada masa nifas

Ya, kapandanberapa kali Tidak, alas an

7. Berapa kali ibu mengganti pembalut dalam sehari

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
8. Apakah ada kepercayaan atau kebiasaan sesuai dengan masa nifas yang ibu jalani
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
II. Ibu Meneteki ( 0-2 tahun) :
1. Apakahibumemberikan ASI Eksklusif :
 Ya, berapa lama ( 2 th) Tidak (alasan)

2. Pada usia berapa ibu menyapih bayinya (bagi Ibu yang sudah menyapih saja) :
 < 2 tahun 2 tahun atau lebih
 3. Bagaimana ibu cara menyusui : Asi ekslusif
4. Seberapa sering ibu menyusui bayi : 6-8 kali sehari
5. Pola makan ibu
Pagi : 1 porsi (nasi, lauk, sayur dan air putih)
Siang : 1 porsi (nasi, lauk, sayur, air putih dan buah)
Malam : 1 porsi (nasi, lauk, sayur, air putih dan cemilan)

6. Apakah ibu mempunyai masalah selama menyusui

Tidak
III.Bayi dan Balita
1. Riwayat Kesehatan
Us BB Jika POSISI STATUS IMUNISASI
ia SA KM GRAFIK BB
TG
ge AT B S POLIO DPT HB C LAI
L.
N NA sta LA U adal I I I I I I I I I I A N,S
LA I B B
O MA si HI K anjut AG I I V I I I I M EB
HI M N G C
R U keka H I I I PA UT
R D M G
KI nan K KA
A N
1 38 Ad Ada A a a a a a a a a a a ad
. Maq 12 00 a da d d d d d d d d d d a
il jan gra a a a a a a a a a a
Ziya uar m
n i
20
20

Keterangan :
N : Naik
AGH : Atas Garis Hijau
BGM : Bawah Garis Merah

2. Jika bayi tidak diimunisasi / imunisasi tidak lengkap, apa alasan ibu :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. Apakah bayi/balita ibu ditimbang setiap bulan :

a. Ya b. Tidak/ kadang-kadang, alasan:

4. Apakah bayi/balita mendapat Vit A

a. Ya
b. Tidak, alasan
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KUESIONER NIFAS, BAYI DAN BALITA

No Indikator Pertanyaan Juknis

NIFAS
1. Data persalinan yang Tanggal, jam persalinan/
lalu abortus Jenis persalinan:
Penolong :
Penyulit, jika ada jelaskan:
Tempat :

2 Alasan persalinan Alasan ibu bersalin dengan Alasan yang dikemukakanm

non nakes non nakes ibu mengapa ibu bersalin
dengan tenaga non nakes
3 Vitamin A Apakah ibu mengkonsumsi Diberikan vitamin A
vitamin A?
 Ya
Tidak diberikan vitamin A
dan alasannya
4 Alat kontrasepsi Apa ibu berencana Jenis kontrasepsi
menggunakan alat
kontrasepsi
 Ya, minggu ini dengan Alasan yang dikemukakan
suntik 3 bulan ibu mengapa ibu tidak
menggunakan alat
kontrasepsi
5 Nutrisi Sebutkan pola dan porsi Pola makan ibu sehari-hari
makan ibu dalam satu hari
Pagi : 1 porsi (nasi, lauk,
sayur dan air putih)
Siang : 1 porsi (nasi, lauk,
sayur, air putih dan buah)
Malam : 1 porsi (nasi, lauk,
sayur, air putih dan cemilan)

6 Pemeriksaan nifas Apakah ibu melakukan Pemeriksaan pada masa

pemeriksaan pada masa nifas nifas yang dilakukan oleh
 Ya, 1 minggu setelah tenaga kesehatan bai
persalinan, 3 minggu kunjungan rumah maupun
setelah persalinan dan ibu yang pergi ke fasilitas
minggu ke 6 (4 kali) kesehatan
7 Hygine Berapa kali ibu mengganti Frekuensi menganti
pembalut dalam sehari pembalut dalam 24 jam
3-4 kali

8 Budaya Apakah ada kepercayaan atau Kepercayaan dan budaya

kebiasaan sesuai dengan masa yang dilakukan ibu yang
nifas yang ibu jalani bertentangan dengan ilmu
Tidak kebidanan dan kedokteran

1 Pemberian asi Apakahibumemberikan ASI Berapa lama ibu menyusui

tanpa memberi makanan
Eksklusif :
dan minuman di luar asi
 Ya, 2 tgh
Alasan tidak memberikan
asi eksklusif

2 Cara menyusui Bagaimana ibu cara menyusui Minta ibu untuk

mencontohkan bagaimana
Sesuai cara menyusui yang
cara mereka menyusui
benar bayinya

Kesimpulan
Benar

Tidak
3 Frekuensi menyusui Sebera pasering ibu menyusui Frekuensi ibu menyusui
dalam 24 jam
bayi
5- 8 kali sehari
4 Nutrisi Pola makan ibu Pola makan ibu sehari-hari
Pagi : 1 porsi (nasi, lauk,
sayur dan air putih)
Siang : 1 porsi (nasi, lauk,
sayur, air putih dan buah)
Malam: 1 porsi (nasi, lauk,
 sayur, air putih dan cemilan)

5 Masalah dalam Apakah ibu mempunyai Masalah yang dalam

menyusui menyusui yang
masalah selama menyusui
dikemukakan ibu
Tidak

1. Alasan bayi tidak Jika bayi tidak diimunisasi / Alasan yang dikemukakan
diimunisasi imunisasi tidak lengkap, apa ibu mengapa bayi tidak
alasan ibu diimunisasi / imunisasinya
tidak lengkap
2. Pemantauan tumbuh Apakah bayi/balita ibu Penimbangan berat badan
kembang bayi bayi di fasilitas kesehatan /
ditimbang setiap bulan :
diposyandu
b. Ya

Alan ibu mengapa tidak

menimbang bayinya
3. Pemberian vitamin A Apakah bayi/balita mendapat Peberian kaprul vitaminan
Vit A A yang berwarna biru
c. Ya (doseis 100.000 IU) untuk
bayi dan yang berwarna
merah (dosis (200.000 IU)
untuk balita yang diberikan
tiap 6 bulan
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
A. IBU PASANGAN USIA SUBUR (PUS) USIA 15 - 49 TAHUN :
1. Berapa usia ibu saat menikah :
a. < 20 tahun (0)
b. 20 – 35 tahun (1)
c. > 35 tahun (0)
2. Apakah ibu saat ini menggunakan kontrasepsi :
a. Ya, jenis suntik 3 bulan keluhan (1)
b. Tidak, alasan (0)

B. WANITA USIA SUBUR (WUS) :>18 tahun

Usia menarche Siklus haid
Teratur/tidak Disminore
(tahun) (hari)
Tidak
Antara < 11 > 16 Antara 21- < 21 > 35 Teratur
teratur
11-16 (1) (0) (0) 35 (1) (0) (0) (1)
(0)
1 1 1

Apakah WUS pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi :

a. Ada, dari mana .............. (1)
b. Tidak (0)

C. Lansia (usia > 50 tahun) :

1. Apakah ibu masih mengalami menstruasi :
a. Masih, teratur/tidak, keluhan ............... (0)
b. Tidak, keluhan ............... (1)

2. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang menopause :

a. Pernah, apa informasinya ........... (1)
 Darimana ...........
b. Tidak pernah (0)

3. Kegiatan apa saja yang dilakukan / diikuti oleh ibu sehari-hari (jawaban bisa lebih
dari satu) :
a. Olah raga / senam lansia d. Keagamaang. Rekreasi
b. Beternak e. Berkebun h. Lain-lain sebut -
c. Mengasuh cucu f. Membaca kan …………….
4. Apakah keluarga ibu mengalami masalah kesehatan ?
a. Ya, sebutkan ......... (0)
b. Tidak (1)
5. Jika mengalami masalah kesehatan, kemanakah ibu pergi :
a. Tenaga kesehatan (1)
b. Bukan tenaga kesehatan (0)

6. Apakah keluarga memahami bagaimana perawatan lansia di rumah :

a. Ya (1)
b. Tidak, alasannya ……………………... (0)

7. Apakah ibu mengikuti Posyandu lansia :

a. Ada, teratur/tidak (1)
b. Tidak, alasan (0)
 JUKNIS PENGISIAN KUISIONER KESPRO REMAJA, WUS, PUS, DAN LANSIA

Juknis Kespro Remaja

NO PERTANYAAN DO Skala Ukur

1 Apakah remaja/i pernah Prilaku adalah tanggapan atau reaksi Jika pernah
melakukan perilaku individu terhadap rangsangan atau melakukan,
dibawah ini (merokok, lingkungan. tergolong perilaku
alkohol, narkoba)? Prilaku positif : perilaku yang sesuai negatif.
kaidah dan norma di lingkungan Nilainya : 0
Perilaku negatif : perlaku yang tidak
sesuai dengan kaidah lingkungan Jika tidak pernah
melakukan, maka
tergolong perilaku
positif.
Nilainya : 1
2 Organisasi apa yang Organisasi adalah penyusunan dan Jika tidak,
pernah anda ikuti? pengaturan bagian bagian hingga nilainya : 0
menjadi suatu satu kesatuan, susunan
dan aturan dari berbagai bagian Jika ada,
sehingga merupakan persatuan yang nilai :1
teratur
3 Apakah anda punya Pacaran adalah proses perkenalan Jika dijawab ya,
pacar dan lanjut kepada antara 2 insan manusia yang nilainya : 0
pertanyaan kegiatan apa biasanya berada dalam rangkaian
yang dilakukan selama tahap pencarian kecocokan menuju Jika dijawab tidak,
berpacaran? kehidupan berkeluarga. nilainya :1
Jika melakukan kegiatan yang
memberi hasil kebaikan, yang sesuai
norma yang berlaku maka pacaran
positif
Jika berefek merugikan baik waktu,
financial, pemikiran dsb kepada diri
remaja/remaji, maka tergolong
negatif
4 Apakah anda sudah Menarche adalah haid pertama yang Jika jawabannya
terjadi akibat proses hormonal yang < 11 thn dan > 16
mendapatkan haid
kompleks. thn = tidak normal
pertama ? Normalnya usia 11-16 tahun (0)

Jika jawabannya
Antara 11 - 16 thn =
normal (1)
5 Apa yang anda ketahui Kesehatan reproduksi adalah
tentang kesehatan keadaan sehat yang menyeluruh dari Tidak pernah,
reproduksi fisik, mental dan kesejahteraan sosial nilainya : 0
dan tidak semata-mata karena tidak Pernah, nilainya 1
adanya penyakit dan kecacatan pada
semua yang berkaitan dengan sistim,
fungsi dan proses reproduksi

6 Personal hygine selama Personal hygine adalah suatu Jika ya (dilakukan),

menstruasi adalah? tindakan untuk memelihara nilainya : 1
kebersihan dan kesehtan seseorang Jika tidak,
untuk kesejahteraan fisik dan mental nilainya : 0
7 Apakah anda pernah Kesehatan reproduksi adalah Jika ya,
mengalami masalah keadaan sehat yang menyeluruh dari nilainya : 0
kesehatan reproduksi? fisik, mental dan kesejahteraan sosial Jika tidak,
dan tidak semata mata karena tidak nilainya : 1
adanya penyakit dan kecacatan pada
semua yang berkaitan dengan sistim,
fungsi dan proses reproduksi
8 Kapan rencana Nikah adalah ikatan perkawinan Jika < 20 tahun atau
menikah? yang dilakukan sesuai ketentuan > 35 tahun,
hukum dan ajaran agama nilainya : 0
Jika antar 20-35
tahun, nilainya :1
9 Pengetahuan terkait HIV adalah suatu penyakit yang Jika tahu,
menyerang sistem kekebalan tubuh nilainya : 1
HIV/AIDS ?
dan virus ini dapat menyebabkan Jika tidak,
penyakit AIDS nilainya : 0
10 Bersediakan anda ikut PKPR adalah pelayanan kesehatan Bersedia, nilainya :
yang peduli remaja, melayani semua 1
serta dalam
remaja dalam bentuk konseling dan Tidak bersedia,
pembentukan berbagai hal yang berhubungan nilainya : 0
dengan kesehatan remaja.
Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Peduli
Remaja (PKPR)

JUKNIS WUS
NO PERTANYAAN DEFENISI OPERASIONAL SKALA
1 Menarche Merupakan datangnya haid Jika usia < 11 thn atau
pertama bagi perempuan remaja > 16 thn = tidak normal.
Normalnya antara usia : 11-16 Nilainya : 0
tahun.

2 Siklus Haid Daur menstruasi yang dialami
wanita dalam usia produktif.
Normalnya : 21-35 hari
Jika usia antara 11-16 tahun
= normal, nilainya : 1
Jika <21 hari atau > 35 hari,
nilainya : 0
Jika antara 21-35 hari,
nilainya : 1

3. Teratur/tidak Keteraturan menstruasi sesuai Teratur, nilainya : 1

siklusnya. Tidak teratur, nilainya : 0
4. Apakah ibu Informasi kesehatan adalah Jika pernah, nilainya : 1
pernah pengetahuan yang mencakup Jika tidak, nilainya : 0
mendapatkan kesehatan dengan semua aspek
informasi tentang soistem dalam tubuh serta khusus
kesehatan? sistem reproduksi.

JUKNIS PUS
NO PERTANYAAN DEFENISI OPERASIONAL SKALA
1 Berapa usia ibu Usia Nikah adalah usia untuk Jika < 20 tahun atau > 35
saat menikah adanya ikatan perkawinan yang tahun,
dilakukan sesuai ketentuan hukum nilainya : 0
dan ajaran agama. Usia nikah Jika antar 20-35 tahun,
sebaiknya sesuai usia reproduksi nilainya :1
yaitu antara 20-35 tahun.
2. Apakah saat ini Alat kontrasepsi merupakan alat Jika ya, nilainya : 1
ibu menggunakan yang bertujuan untuk mencegah Jika tidak. Nilainya : 0
alat kontrasepsi? terjadinya pembuahan/pertemuan
sel ovum dan sel sperma serta juga
berfungsi untuk menjarakkan
kehamilan.
(pertanyaan ini sangat dikaji
riwayat kehamilan dan jumlah ada
yang ada)

JUKNIS LANSIA
N Pertanyaan Definisi Operasional SKALA
o
1 Apakah ibu Menstruasi: Jika ya, nilainya : 0
masih mengalami suatu proses meluruhnya dinding rahim bagian Jika tidak, nilainya 1
menstruasi? dalam(endometrium) yang keluar melalui
vagina.
Teratur jika setiap bulannya ibu mengalami
menstruasisiklus 28 hari
Tidak teratur, diluar
2 Apakah ibu Segala informasi mengenai menopause. Jika pernah,
mendapatkan Pernah, jika ibu pernah mendapatkan nilainya : 1
 informasi tentang informasi tentang menopause Jika tidak, nilainya :
menopause Tidak pernah, jika ibu tidak pernah 0
mendapatkan informasi tentang menopause.
Informasi yang didapat mengenai menopause,
seperti definisi, gejala, keluhan, dll
Darimana, sumber informasi yang didapat
oleh ibu, seperti tenaga kesehatan (bidan,
dokter, perawat), bukan tenaga kesehatan
(dukun,dll)
3 Kegiatan apa saja Kegiatan positif yang dilakukan oleh ibu
yang dilakukan lansia, seperti : olahraga, beternak, mengasuh
ibu sehari-hari cucu, keagamaan (wirid), berkebun, membaca,
rekreasi
4 Apakah keluarga Masalah kesehatan berupa penyakit Jika ya, nilainya : 0
ibu mengalami degeneratif, seperti : jantung, DM, ginjal, Jika tidak, nilainya :
masalah hipertensi, asma, osteoporosisfr 1
kesehatan Ya, jika ibu mengalami penyakit degeneratif
diatas
Tidak, jika ibu tidak mengalami penyakit
degeneratif diatas
5 Jika mengalami Tempat ibu memecahkan solusi mengenai Jika ke tenaga
masalah masalah kesehatannya (penyakit degeneratif) kesehatan, nilainya :
kesehatan, Tenaga kesehatan : bidan, dokter, perawat 1
kemanakah ibu Bukan tenaga kesehatan: dukun, obat Jika bukan tenaga
pergi tradisional, kesehatan, nilainya :
0
6 Apakah keluarga Perawatan lansia meliputi personal hygine, Jika ya, nilainya : 1
memahami nutrisi, gaya hidup yang sehat, pemeriksaan Jika tidak, nilainya :
bagaimana kesehatan 0
bagaimana Ya, jika keluarga memahami perawatan diatas
perawatan lansia Tidak, jika keluarga tidak memahami
perawatan diatas
7 Apakah ibu Kegiatan posyandu lansia, dilakukan sebulan Jika ya, nilainya : 1
mengikuti sekali .meliputi pemeriksaan kesehatan lansia, Jika tidak, nilainya :
posyandu pengobatan ringan, penyuluhan. 0
Ada, jika ibu mengikuti posyandu lansia
Tidak, jika ibu tidak mengikuti lansia
Teratur, jika ibu mengikuti posyandu rutin
sebulan sekali
Tidak teratur, jika ibu tidak rutin mengikuti
posyandu sebulan sekali
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi