SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BAITURRAHIM JAMBI
Jl. Prof M. Yamin, SH, No. 30 Telp. 0741-33030
Fax. 0741-33897 Jambi - 36135,
Indonesia http://stikba.ac.id/

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA

DI DESA………………….….. KABUPATEN…..

I. PENGKAJIAN KELUARGA

Nama :.................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Suku/ Bangsa : ................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
RT ................ RW.....................No

Usia pertama kali menikah : Suami : Tahun -Istri: Tahun

Status Kesehatan Kepala Keluarga 1 TahunTerakhir :
Kepemilikan KTP
Memiliki Tidak memiliki Dalam proses *ceklis (√)

Kepemilikan Jaminan Kesehatan

Ada, jenis
Tidak ada, alasan
Dalam proses
Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan :
Alat transportasi keluarga :
 Identitas Anggota Keluarga
1. Anggota Keluarga (tidak termasuk Kepala Keluarga) dan Status Kesehatan Keluarga

Penyakit
Pengoba Jenis
Nama/ Hub. Pend Gol. yang Kon
N Pekerja tan yang Jamina
o Usia/ Jenis Keluar i- an Dara sedang/ disi
dilakuka n
Kelamin ga Dika h pernah di Saat
n Keseha
n derita, ini
tan
kapan ?

2. Status Imunisasi anggota Keluarga

Status Imunisasi (Hanya untuk Keluarga Yang Memiliki

Balita)
No Nama
BCG POLIO DP Hepatitis Campak
T

1 2

3. Pola Komunikasi Keluarga

Keluarga biasanya berkomunikasi saat……………., saat kumpul bersama atau khusus
langsung dipanggil bila memang sangat dibutuhkan dengan saling terbuka satu sama lain, Bpk.
selalu menanyakan pendapat keluarga untuk mengambil keputusan.
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

4. Struktur kekuatan keluarga

Keluarga Bpk…… tidak ada yang berlatar belakang pendidikan namun mengetahui dan
berupaya ke puskesmas jika ada yang sakit yang sakit dan mengambil tindakan yang tepat
untuk berupaya meningkatkan status kesehatan anggota keluarga.

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

5. Pengambil Keputusan dalam Keluarga

Suami Istri Suami & Istri Anggota Keluarga Lain,sebutkan

6. Kepemilikan Jamban Sehat : ada/ tidak ada *(lingkari)

7. Ketersediaan Air Bersih : ada/ tidak ada *(lingkari)
8. Perokok aktif dalam satu rumah : ada/ tidak ada *(lingkari)
9. Pendapat tentang Fasilitas Kesehatan Jelaskan Berdasarkan Opini Kepala Keluarga) :
1) Posyandu Baik Cukup Kurang
2) Poskesdes Baik Cukup Kurang
3) Puskesmas Baik Cukup Kurang

10. Penghasilan KK tetap per Bulan (status sosial ekonomi keluarga)

≤UMR > UMR

11. Pengetahuan KK tentang Program-Program Kesehatan

a. Desa Siaga : ada/tidak *(lingkari)- - - -tahu / tidak *(lingkari)
Perlu tidak adanya desa siaga : ya / tidak tidak*(lingkari)
Jika perlu, alasan :
Jika tidak, alasan :
b. Tumpeng Gizi Seimbang : tahu / tidak *(lingkari)
c. PHBS : tahu / tidak *(lingkari)
d. Penggunaan garam beryodium?

12. Kepemilikan Kendaraan : punya/ tidak punya *(lingkari) **Bagi yang mempunyai kendaraan
**Kesediaan kendaraan untuk dijadikan sarana transportasi gadar: ya/ tidak *(lingkari) Jika
 “YA”, Bagaimana Kesediaan Biaya Bensin dan Supir :
□ Pribadi, bersedia membantu kesediaan biaya bensin dan supir.
□ Bantuan warga/ RT setempat

Pengetahuan tentang kesehatan umum, KIA, sumber informasi dan Implementasinya

Jika
Komponen tahu
Pengetahua Sumber
No Tahu Tidak Implementasi
n Informas
i

a. Sebelum makan
1 b. Sebelum dan setelah
Cuci tangan
kegiatan
aktifitas
Persalinan dengan a. Nakes
2
nakes b. Non Nakes

a. Ya
3 Merokok dalam rumah
b. Tidak

a. PDAM
4 Penggunaan air bersih b. Sumur
c. Sungai

a. Ya
5 ASI ekskulsif
b. Tidak

Menimbang bayi dan a. Ya

6
balita b. Tidak

Makan buah dan sayur a. Ya

7
setiap hari b. Tidak

Memberantas jentik a. Ada

8
nyamuk b. Tidak ada

a. Cukup
9 Ventilasi rumah
b. Tidak cukup

Melakukan aktivitas a. Jalan pagi

10
fisik setiap hari b. Senam
 a. Semen
11 Lantai rumah b. Keramik
c. Papan Tanah

a. Buang kesungai
b. Dibakar
Pengelolaan limbah
c. Dikubur
12 rumah tangga
d. Tempat pembuangan
sampah

a. Dimasak
System pengelolaan air
13 b. Tidak dimasak
minum
c. Isi ulang

Jarak kandang ternak a. ≥ 250 M

14
dengan rumah b. < 250 M

Penggunaan jamban a. Ada

15
sehat b. Tidak ada

Keadaan kesehatan keluarga

1. Riwayat Kehamilan
2. Riwayat Persalinan:
3. Riwayat Nifas
4. Riwayat anak (imuunisasi)
5. keluarga berencana:

Pemeriksaan fisik
Sehubungan dengan keadaan kesehatan keluarga di dalam pemeriksaan fisik sebagai berikut:
1. Keadaan Umum :
2. Vital Sign :

Pengkajian pengetahuan terhadap kesehatan

……………………………………………………………………………………………………
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA

Aspek Kriteria Keterampilan Penilaian Keterampilan

Kompe-
tensi/Bobo Ya Tida
Penilaian Tahap Persiapan
Keterampil 1. Menyerahkan dan mendiskusikan
an (50%) laporan pendahuluan ke pembimbing
Nilai Batas 2. Menyiapkan alat-alat diperlukan

Aspek Kriteria Keterampilan Penilaian Keterampilan

Kompe-
tensi/Bobot Ya Tidak
Pengkajian Tahap Pelaksanaan
1. Salam dan perkenalan kepada keluarga
2. Menjelaskan tujuan prosedur yang
akan dilakukan
3. Kontrak waktu dengan keluarga
4. Berbicara dengan kontak mata
5. Mendengar aktif
6. Selama pengkajian, selalu melibatkan
respon keluarga (verbal & nonverbal)
7. Menggunakan bahasa dan kata-kata
yang dimengerti oleh keluarga
8. Melakukan pengkajian (melalui
anamnesa, pemeriksaan fisik dan catatan
rekam medis/buku KIA) dengan tepat
9. Menggunakan alat bantu dengan tepat
10. Melibatkan semua anggota keluarga
Diagnosis 1. Melakukan analisis data dan
mendiagnosa sesuai dengan nomenklatur
kebidanan
2. Perumusan diagnosis secara tepat sesuai
kondisi keluarga

Rencana 1. Identifikasi sumber yang dimiliki keluarga

2. Rencana tindakan disesuaikan sumber
daya keluarga
3. Media dan alat bantu yang digunakan
sesuai dan tepat untuk keluarga
Implementasi 1. Mendemonstrasikan asuhan sesuai
kasus keluarga
2. Melakukan perubahan lingkungan
keluarga seoptimal mungkin
3. Mengenalkan dan membantu
keluarga

Evaluasi 1. Hasil evalusi ditindak lanjuti sesuai

dengan kondisi klien atau pasien

2. Mengawasi keluarga melakukan

perawatan
(redemonstrasi)

3. Evaluasi asuhan secara SOAP

Sub Total

Nilai Rata-rata