Pusat Jaminan Mutu No.

Dokumen FORM/04/SPMI/07/58
STIKes Baiturrahim Berlaku sejak Februari 2021
Revisi 01
FORMULIR MUTU
Halaman 1 dari 4
PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah saya mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari asuhan
kebidanan yang akan diberikan, dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi
menjadi responden dalam pemberian asuhan kebidanan yang dilakukan Mahasiswa
atas:
Nama :
NPM :

Jambi,..............................202
Pasien

(……………...................)
 Pusat Jaminan Mutu No. Dokumen FORM/04/SPMI/07/58
STIKes Baiturrahim Berlaku sejak Februari 2021
Revisi 01
FORMULIR MUTU
Halaman 2 dari 4

SURAT IZIN PERSETUJUAN KELUARGA BINAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dalam rangka memenuhi program pembelajaran praktek Asuhan Kebidanan
Komunitas Program Studi DIII Kebidanan STIKBA Jambi, maka kami dengan ini
bermaksud untuk menjadikan keluarga:
Nama :
No. Telp :
Alamat :

Sebagai keluarga Binaan yang nantinya akan dilakukan bimbingan dan pendampingan,
berikut nama mahasiswa yang akan memberikan asuhan kebidanan:

Nama mahasiswa :
NPM :

Demikian surat izin ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr, Wb
Jambi,.................................2022
Suami Pasien Istri

(…………………………………) (…………………………………)

Pembimbing Lapangan Pembimbing

Pencapaian Kompetensi

(…………………………………) (…………………………………)
 Pusat Jaminan Mutu No. Dokumen FORM/04/SPMI/07/58
STIKes Baiturrahim Berlaku sejak Februari 2021
Revisi 01
FORMULIR MUTU
Halaman 3 dari 4
PEMOHON MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth

Di
Tempat

Dengan Hormat

Sehubung dengan penyusunan Laporan Keluarga Binaan pemberi asuhan bermaksud

mengumpulkan data dengan melakukan asuhan kebidanan komprehensif pada ibu hamil,
Bersalin, Nifas, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Balita
Pemberian asuhan ini tidak berisiko terhadap responden, jika ibu tidak berkenan
menjadi responden, ibu berhak mengundurkan diri. Data yang terkumpul akan dijamin
kerahasiaannya.
Untuk itu dengan segala kerendahan hati, peneliti mohon kesediaan dan kerelaan
responden untuk membantu pelaksanaan penelitian ini dengan cara bersedia diberikan
asuhan kebidanan komprehensif.
Atas kesedian ibu saya ucapakan terima kasih dan peneliti mohon maaf
apabila terdapat hal-hal yang kurang berkenan dihati ibu.

Jambi,........................2023

Hormat saya

(………………....)
 Pusat Jaminan Mutu No. Dokumen FORM/04/SPMI/07/58
STIKes Baiturrahim Berlaku sejak Februari 2021
Revisi 01
FORMULIR MUTU
Halaman 4 dari 4
RENCANA ASUHAN DAN JADWAL KUNJUNGAN

Paraf
No Hari/Tanggal Kegiatan Mahasiswa Bidan