DAFTAR OBSERVASI KESELAMATAN PASIEN

NAMA PASIEN :

TGL LAHIR : NO. MR :

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

(Sebelum Induksi Anastesi) (Sebelum Insisi Kulit) (Sebelum pasien keluar kamar operasi)
Dilakukan oleh perawat dan dokter anastesi Dilakukan oleh perawat, dokter anastesi dan ahli bedah Dilakukan oleh perawat, dokter anastesi dan ahli bedah
Verifikasi KELENGKAPAN TIN DAN FASILITAS OPERASI BACA SECARA VERBAL
 Identitas dan gelang pasien  lengkap  nama tindakan
 Inform consent  tidak lengkap, alasan : PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA OPERASI
 Dokter anastesi DITUTUP
 Dokter bedah PERIKSA KELENGKAPAN ALAT OPERASI  instrument
Nama operator :  instrument  kasa
Nama anastesi :  kasa  jarum
Nama Tindakan :  jarum
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANASTESI PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN
 Mesin Anastesi BACA SECARA VERBAL Preparat
 Obat-obatan  tanggal tindakan  ya
 Pulse oximetri  identitas pasien  PA
 laboratorium  nama tindakan  KULTUR
 IV line  prosedur tindakan  SITOLOGI
PEMERKSAAN TANDA VITAL  inform consent  tidak
Tekanan darah : Pernafasan : Suhu :
Nadi : Saturasi O2 : PREMEDIKASI FORMULIR PEMMINTAAN PEMERIKSAAN
 ada, keterangan :  YA
RIWAYAT ALERGI Nama Obat :  TIDAK
 ada, keterangan : jam diberikan :
 tidak ada PENJELASAN OPERATOR KEPADA KELUARGA PASIEN
RESIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN PERNAFASAN  tidak ada  YA
 tidak  TIDAK, ALASAN :
 ya, dengan bantuan alat ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
RESIKO PERDARAHAN apakah sudah diberikan dalam waktu sekurangnya 60 menit? OBAT OBATAN YANG DIBERIKN SELAMA OPERASI
kehilangan darah < 500 ml (7 ml/kg pada anak-anak)  ya  DIBERIKAN, ALASAN:
 tidak Nama Obat :  TIDAK DIBERIKAN
 ya, dengan dua iv line atau cvc dosis obat PEMERKSAAN TANDA VITAL
RENCANA ANASTESI jam diberikan : Kesadaran :
 Umum  Blok  tidak ada Tekanan darah : Pernafasan : Suhu :
 Spinal  Lokal FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI Nadi : Saturasi O2 : skala nyeri :
TANGGAL VERIFIKASI :  dipasang PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
JAM VERIFIKASI  tidak dipasang  ADA REMBESAN
NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN  TIDAK ADA REMBESAN
NAMA DAN TANDA TANGAN

............................. ............................. ........................ ............................. ............................. ........................ ............................. .............................

Perawat Sirkuler Dokter Anastesi Perawat Sirkuler Dokter Bedah Dokter Anastesi Perawat Sirkuler Dokter Bedah Dokter Anastesi