SOP

RS

SEHAT ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

SEJAHTER No. Dokumen No. Revisi Halaman
A
RM/001/XII/2016 01 1/4
RS SEHAT
SEJAHTERA

Tanggal terbit Ditetapkan,tgl. 20 Maret 2016

Prosedur Tetap Direktur Rumah Sakit
20 Maret 2016
Bagian Rekam Medik

dr. Artati Suryani, MPH

NIP. 1304000038
1. Analisa Kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari
Pengertian isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus
dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan
khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan)
rekam medis.
2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat
perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara
menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi
yang kurang.
3. Rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan
mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan
data/informasi (rekam medis masih menggunakan kertas)
1. Mengidentifikasi bagian dokumen rekam medis yang tidak
lengkap dengan mudah dapat dikoreksi.
2. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Tujuan 3. Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.
Kebijakan 1. UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46
2. Permenkes No. 269 Tahun 2008
3. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari
Dirjen Yanmed Tahun 1997
5. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis
pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS.
 1. Siapkan dokumen rekam medis yang akan dianalisa kuantitatif
2. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis berdasarkan kasus
(bedah,anak,atau semua rekam medis)
3. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu, per bulan )
4. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
5. Lakukan telaah dokumen rekam medis dari lembaran dokumen
Prosedur rekam medis seperti pada :
a) Lembar informasi identitas pasien (nama, nomor rekam
medis, jenis kelamin, dokter yang merawat dll)
b) Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam
otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien
atau wali pasien yang berwenang
c) Semua jenis tes diagnostik/ pemeriksaan penunjang ( data
tambahan (lab), USG, EKG, EMG, dll) yang
diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
d) Lembar Rujukan (Jika pasien tersebut rujukan dari FasKes
lain).
e) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan
oleh dokter dan laporan konsultasi
f) Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi
adanya tanggal, keterangan waktu, penulisan pada baris
yang tetap serta penerapan cara koreksi yang benar
g) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan
lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat
mendaftar.
h) Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap.
i) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan
sekunder serta prosedur utama dan tambahan.
j) Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga
ditelaah kelengkapan:
a. Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasi
b. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan
perkembangan pasca operasi
c. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room)
k) Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi
harus memiliki laporan awal dan akhir autopsi
4. Tuliskan pada buku/ jurnal informasi kelengkapan dan ketidak
lengkapan dengan satuan prosentase.
5. Jika dokumen rekam medis tidak lengkap, maka petugas rekam
medis harus menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder
dokumen rekam medis dengan format yang sudah ditentukan
untuk dilengkapi oleh petugas medis yang bersangkutan.
Unit terkait - Petugas Rekam Medik
 SOP

RS

SEHAT ANALISA KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

SEJAHTER No. Dokumen No. Revisi Halaman
A
RM/001/XII/2016 01 1/4
RS SEHAT
SEJAHTERA

Tanggal terbit Ditetapkan,tgl. 20 Maret 2016

Prosedur Tetap Direktur Rumah Sakit
20 Maret 2016
Bagian Rekam Medik

dr. Artati Suryani, MPH

NIP. 1304000038
1. Analisa Kualitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari
Pengertian dokumen rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan
isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap.
2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat
perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara
menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi
yang kurang.
3. Rekam medis secara kualitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi
kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (rekam
medis masih menggunakan kertas)
1. Meningkatkan kualitas pencatatan
2. Mengidentifikasi kualitas informasi pada dokumen rekam medis
3. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
4. Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.
Tujuan
Kebijakan 1. UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46
2. Permenkes No. 269 Tahun 2008
3. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari
Dirjen Yanmed Tahun 1997
5. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis
pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS
 1. Siapkan dokumen rekam medis yang akan dianalisa kualitatif
2. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis berdasarkan kasus
(bedah,anak,atau semua rekam medis)
3. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu, per bulan )
4. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
5. Lakukan telaah kekonsistenan diagnosa pada dokumen rekam
Prosedur medis dari lembaran dokumen rekam medis, yaitu diantaranya :
a. Diagnosa saat masuk/ alasan saat masuk rumah sakit.
b. Diagnosa tambahan
c. Preoperative diagnosis
d. Postoperative diagnosis
e. Phatological diagnosis
f. Clinical diagnosis
g. Diagnosis akhir/utama
6. Lakukan telaah kekonsistenan pencatatan diagnosa pada dokumen
rekam medis, yaitu diantaranya :
a. Hasil operasi
b. Pemeriksaan PA
c. Hasil Diagnosis
d. Surat penyataan tindakan harus konsisten
e. Catatan perkembangan pasien
7. Lakukan review adanya informed concent dengan cara
menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah benar dan
lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara
konsisten, diantaranya :
a. Waktu pencatatan harus ada
b. Mudah dibaca
c. Menggunakan dingkatan umum
d. Tidak menulis komentar/ hal-hal yang tidak ada kaitannya
dengan persetujuan tindakan .
8. Tuliskan pada buku/ jurnal informasi kelengkapan dan ketidak
lengkapan dengan satuan prosentase.
9. Jika dokumen rekam medis tidak lengkap, maka petugas rekam
medis harus menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder
dokumen rekam medis dengan format yang sudah ditentukan
untuk dilengkapi oleh petugas medis yang bersangkutan.
Unit terkait - Petugas Rekam Medik