1 YANG DINILAI
a. Nama : ASMUNI, A.Md.Kep
b. NIP. : 197404202006041012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c
d. Jabatan : Perawat Penyelia
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukra
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
b. NIP. : 197201032006042012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukra
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. WAWAN RIDWAN, MM
b. NIP. : 196805082005011007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I-IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAUFIK KETUA Terkoodinirny Terwujudnya Terwujudnya Tersusunnya Laporan Laporan Terwujudnya Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
ROHMAN, SKM POKJA a penyusunan perencanaan pengawasan dan laporan realisasi realisasi penyelenggaraan Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran
ADMEN RBA kegiatan pada pengendalian keuangan yang penyerapan penyerapan administrasi
Puskesmas bagian hasil kerja akuntabel dana BOP dana BOK umum dan
ketatausahaan berdasarkan kepegawaian
yang sesuai rencana kerja sesuai dengan
dengan Renstra sesuai Renstra ketentuan
Puskesmas
ASROFUDIN KETUA Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Peran Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pencapaian Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Kasus Covid- Pembentukan Pengukuran Pelayanan Surveilans Pelayanan Pelayanan Peningkatan Terselengga
S.Kep. Ners POKJA UKM Peran Peran Peran Peran Peran Peran kesehatan kesehatan kesehatan kesehatan Desa UCI kesehatan kesehatan Kesehatan penderita penderita kasus HIV pada kesehatan 19 yang dan kebugaran kesehatan kesehatan padaPJB penderita upaya ranya
ibu hamil bayi baru balita sesuai pada usia (Univesal pada usia pada usia pada pasien DM yang hipertensi terduga TB kelompok gizi tertanggulang pembinaan jasmani pada lingkungan sesuai (Pemantauan gangguan promosi promosi
secara cepat lahir sesuai standar pendidikan Chid produktif lanjut sesuai ODGJ, mendapat yang sesuai resiko sesuai masyarakat i secara cepat pos UKK masyarakat sesuai standar Jentik indera yang kesehatan, kesehatanda
dan akurat standar dasar sesuai Immunizatio sesuai standar Depresi, layanan mendapat standar standar sesuai dan akurat sesuai sesuai standar Nyamuk) mendapat advokasi n gerakan
standar n) secara standar GME Sesuai kesehatan layanan standar standar standar sesuai layanan kemitraan hidup bersih
cepat dan Standar sesuai kesehatan standar kesehatan dan dan sehat
akurat standar sesuai sesuai pemberdayaa sesuai
standar standar n masyarakat standar
sesuai
standar
dr. YULENI KETUA Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Peran Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pencapaian Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Tidak Ada Kasus Covid- Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Pelayanan Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
POKJA UKPP Peran Peran Peran Peran Peran Peran kesehatan kesehatan kesehatan kesehatan Desa UCI kesehatan kesehatan Kesehatan penderita penderita kasus HIV pada Peran 19 yang Peran Peran Peran Peran pada PJB Peran Peran Peran
ibu hamil bayi baru balita sesuai pada usia (Univesal pada usia pada usia pada pasien DM yang hipertensi terduga TB kelompok tertanggulang (Pemantauan
secara cepat lahir sesuai standar pendidikan Chid produktif lanjut sesuai ODGJ, mendapat yang sesuai resiko sesuai i secara cepat Jentik
dan akurat standar dasar sesuai Immunizatio sesuai standar Depresi, layanan mendapat standar standar dan akurat Nyamuk)
standar n) secara standar GME Sesuai kesehatan layanan sesuai
cepat dan Standar sesuai kesehatan standar
akurat standar sesuai
standar
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
MPPH TINGKAT II
Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Pelayanan Kesehatan Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Penyuluhan PHBS
pada pasien ODGJ, rumah tangga ke
ASROFUDIN Depresi, GME Sesuai masyarakat sesuai
POKJA UKM
S.Kep. Ners Standar standar
Pelayanan pada usia Pelayanan kesehatan pada Pelayanan Kesehatan Pelayanan penderita Pelayanan penderita Tertanggulanginya Tidak Ada Peran
pendidikan dasar usia produktif dilakukan pada pasien ODGJ, DM yang mendapat hipertensi yang kasus Covid-19 di
dilakukan sesuai sesuai standar Depresi, GME Sesuai layanan kesehatan mendapat layanan dalam gedung
dr. YULENI POKJA UKPP
standar Standar kesehatan sesuai
standar
Pengkajian Pasien usia produktif Pasien mendapatkan Penderita DM Penderita hipertensi Tracing Covid-19 Individu, keluarga,
keperawatan lanjutan mendapatkan tindakan Intervensi mendapatkan mendapatkan dilakukan sesuai SOP kelompok dan
pada usia pendidikan keperawatan sesuai SOP keperawatan jiwa perawatan paliatif perawatan paliatif masyarakat
TUTI PERAWAT dasar sesuai SOP yang sederhana yang sesuai SOP sesuai SOP mendapatkan edukasi
ALAWIYAH, TERAMPIL dilakukan sesuai SOP tentang perilaku
AMK PENYELIA hidup bersih dan
sehat sesuai SOP
Pasien Covid-19
mendapatkan
tindakan keperawatan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
yang dilakukan sesuai
SOP
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal kepada masyarakat
15
10
5
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL
KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Pelayanan pada usia Pengkajian keperawatan Kuantitas Jumlah pasien usia pendidikan Jumlah pasien usia pendidikan dasar yang mendapatkan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
pendidikan dasar lanjutan pada usia dasar yang mendapatkan 651 Pasien pengkajian lanjutan pada usia pendidikan dasar adalah 651 pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
dilakukan sesuai pendidikan dasar sesuai pengkajian lanjutan pada usia pasien telah mencapai target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
standar SOP pendidikan dasar
Kualitas Tingkat kesesuaian pengkajian Indeks pencapaian kesesuaian pasien usia pendidikan dasar Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
lanjutan pada usia pendidikan yang mendapatkan pengkajian lanjutan pada usia pendidikan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
dasar sesuai SOP dasar di Puskesmas Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % 100% mengalami peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian
Indeks Terselenggaranya pelayanan kesehatan pada Usia
pendidikan dasar dilakukan sesuai standar
Waktu Waktu penyelesaian pengkajian Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
lanjutan pada usia pendidikan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
dasar sesuai SOP sudah tepat waktu
2 Pengelolaan Pelayanan Pasien usia produktif Kuantitas Jumlah pasien usia produktif Jumlah Pasien usia produktif mendapatkan tindakan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
Kesehatan Usia mendapatkan tindakan mendapatkan tindakan 839 Pasien keperawatan yang sederhana adalah 839 pasien telah pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
Produktif keperawatan sesuai SOP keperawatan mencapai target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
Kualitas Tingkat kesesuaian tindakan Indeks pencapaian kesesuaianPasien usia produktif Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
keperawatan dengan SOP mendapatkan tindakan keperawatan yang sederhana di pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
Puskesmas Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % mengalami peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian
Indeks Terselenggaranya pelayanan usia produktif
Waktu Waktu penyelesaian tindakan Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
keperawatan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sudah tepat waktu
3 Pelayanan Kesehatan Pasien mendapatkan Kuantitas Jumlah pasien ODGJ, Depresi dan Jumlah pasien ODGJ, Depresi dan GME mendapatkan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
pada pasien ODGJ, Intervensi keperawatan GME mendapatkan Intervensi Intervensi keperawatan jiwa sederhana adalah 42 pasien telah pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
Depresi, GME Sesuai jiwa yang sederhana yang keperawatan jiwa sederhana 42 Pasien mencapai target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
Standar dilakukan sesuai SOP
Kualitas Tingkat kesesuaian tindakan Indeks pencapaian kesesuaian pasien ODGJ, Depresi dan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
keperawatan dengan SOP GME mendapatkan Intervensi keperawatan jiwa sederhana di pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
Puskesmas Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % mengalami peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian
Indeks Terselenggaranya pelayanan Kesehatan pada pasien
ODGJ, Depresi dan GME
Waktu Waktu penyelesaian tindakan Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
keperawatan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sudah tepat waktu
4 Pengelolaan Pelayanan Penderita DM Kuantitas Jumlah Penderita DM Jumlah Penderita DM mendapatkan perawatan paliatif sesuai Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
Kesehatan Penderita mendapatkan perawatan mendapatkan perawatan paliatif SOP adalah 99 kunjungan telah mencapai target yang di pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
DM paliatif sesuai SOP sesuai SOP 99 Pasien tentukan kedepannya agar dipertahankan
Kualitas Tingkat kesesuaian Penderita DM Indeks pencapaian kesesuaian Penderita DM mendapatkan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
mendapatkan perawatan paliatif perawatan paliatif sesuai SOP di Puskesmas Haurgeulis Kab. pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sesuai SOP Indramayu mencapai 100% mengalami peningkatan sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % berdasarkan rilis hasil penilaian Indeks Terselenggaranya
pelayanan penderita DM
Waktu Waktu penyelesaian Penderita DM Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
mendapatkan perawatan paliatif 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sesuai SOP sudah tepat waktu
5 Pengelolaan Pelayanan Penderita Hipertensi Kuantitas Jumlah Penderita Hipertensi Jumlah Penderita Hipertensi mendapatkan perawatan paliatif Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
Kesehatan Penderita mendapatkan perawatan mendapatkan perawatan paliatif 1,729 Pasien sesuai SOP adalah 1.729 pasien telah mencapai target yang di pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
Hipertensi paliatif sesuai SOP sesuai SOP tentukan kedepannya agar dipertahankan
Kualitas Tingkat kesesuaian Penderita Indeks pencapaian kesesuaian Penderita Hipertensi Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
Hipertensi mendapatkan mendapatkan perawatan paliatif sesuai SOP di Puskesmas pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
perawatan paliatif sesuai SOP Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% mengalami sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 %
peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian Indeks
Terselenggaranya pelayanan penderita Hipertensi
Waktu Waktu penyelesaian Penderita Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
Hipertensi mendapatkan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
perawatan paliatif sesuai SOP sudah tepat waktu
6 Pengelolaan Pelayanan Tracing Covid-19 Kuantitas Jumlah pasien yang di-swab Jumlah pasien yang diswab adalah 25 pasien telah mencapai Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
kesehatan bagi dilakukan sesuai SOP 25 Pasien target yang di tentukan pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
penduduk pada kondisi kedepannya agar dipertahankan
kejadian luar biasa
(KLB) secara cepat Kualitas Tingkat kesesuaian tracing Covid- Indeks pencapaian tingkat kesesuaian tracing Covid-19 di Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
dan akurat 19 dengan SOP Puskesmas Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
mengalami peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % Indeks Terselenggaranya pelayanan kesehatan bagi penduduk
pada kondisi kejadian luar biasa (KLB) secara cepat dan
akurat
Waktu Waktu penyelesaian tracing Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
Covid-19 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sudah tepat waktu
Pasien Covid-19 Kuantitas Jumlah penderita Covid-19 yang Jumlah penderita Covid-19 yang mendapatkan tindakan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
mendapatkan tindakan mendapatkan tindakan 25 Pasien keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah 25 pasien pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
keperawatan pemenuhan keperawatan pemenuhan telah mencapai target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
kebutuhan nutrisi yang kebutuhan nutrisi
dilakukan sesuai SOP Kualitas Tingkat kesesuaian tindakan Indeks pencapaian tingkat kesesuaian tindakan keperawatan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
keperawatan pemenuhan pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan SOP di Puskesmas pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
kebutuhan nutrisi dengan SOP Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% mengalami sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian Indeks
Terselenggaranya pelayanan kesehatan bagi penduduk pada
kondisi kejadian luar biasa (KLB) secara cepat dan akurat
Waktu Waktu penyelesaian tindakan Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
keperawatan pemenuhan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
kebutuhan nutrisi sudah tepat waktu
7 Penyelenggaraan Individu, keluarga, Kuantitas Jumlah orang yang mendapatkan Jumlah orang yang mendapatkan edukasi tentang perilaku Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
Promosi Kesehatan dan kelompok dan masyarakat edukasi tentang perilaku hidup 446 Pasien hidup bersih dan sehat adalah 446 pasien telah mencapai pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
Gerakan Hidup Bersih mendapatkan edukasi bersih dan sehat target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
dan Sehat tentang perilaku hidup
bersih dan sehat sesuai Kualitas Tingkat kesesuaian edukasi Indeks tingkat kesesuaian edukasi tentang perilaku hidup Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
SOP tentang perilaku hidup bersih dan bersih dan sehat dengan SOP di Puskesmas Haurgeulis Kab. pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sehat dengan SOP Indramayu mencapai 100% mengalami peningkatan sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % berdasarkan rilis hasil penilaian Indeks Terselenggaranya
promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat
Waktu Waktu penyelesaian edukasi Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
tentang perilaku hidup bersih dan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sehat sudah tepat waktu
B. TAMBAHAN
PERIODE PENILAIAN :
UPTD PUSKESMAS SUKRA
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : ASMUNI, A.Md.Kep
NIP : 197404202006041012
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata - III/c
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukra
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
NIP : 197201032006042012
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina - IV/a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukra
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. WAWAN RIDWAN, MM
NIP : 196805082005011007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I-IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
PERIODE PENILAIAN :
UPTD PUSKESMAS SUKRA
01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : ASMUNI, A.Md.Kep
NIP : 197404202006041012
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata - III/c
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukra
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
NIP : 197201032006042012
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina - IV/a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukra
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs. RINTO WALUYO, M.Pd
NIP : 196305071985031007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Madya - IV/d
JABATAN : Sekretaris Daerah
UNIT KERJA : Sekretariat Daerah Kabupaten Indramayu
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI