3.

PENYUSUNAN
SUPERVISI
PENCATATAN
IMUT DAN
PELAPORAN IKP
Nama : dr Luwiharsih,MSc
Jabatan : - Kepala Divisi Diklat KARS
- Pembimbing Akreditasi KARS
- Dewan Penilai KARS
- Surveior KARS
- Narasumber PMKP, PPI, MFK,
TKRS
Pendidikan : - FK Unair lulus tahun 1978
- Pasca Sarjana UI, lulus tahun
1989
- Fellowship ISQua 2020

PERSI BALI 21 - 22 DESEMBER 2020

Quality Improvement
• Peningkatan mutu paling baik didefinisikan sebagai upaya kerja sama yg terus
menerus dilakukan dari setiap orang – PPA, staf klinis dan non klinis, pasien dan
keluarga mereka, peneliti, pembayar, perencana dan pendidik — untuk membuat
perubahan yang mengarah pada hasil/outcome pasien yang lebih baik (kesehatan),
kinerja sistem (pelayanan) yang lebih baik, dan pengembangan profesional yang lebih
baik ( proses belajar)

• Peningkatan mutu adalah TANGGUNG JAWAB BERSAMA baik pimpinan maupun staf,
karena peningkatan mutu sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari setiap
Pimpinan dan Staf di RS
 Quality Improvement

• Peningkatan mutu paling baik didefinisikan sebagai upaya kerja sama yg terus menerus dilakukan
dari setiap orang – PPA, staf klinis dan non klinis, pasien dan keluarga mereka, peneliti,
pembayar, perencana dan pendidik — untuk membuat perubahan yang mengarah pada
hasil/outcome pasien yang lebih baik (kesehatan), kinerja sistem (pelayanan) yang lebih baik, dan
pengembangan profesional yang lebih baik ( proses belajar)

• Peningkatan mutu adalah TANGGUNG JAWAB BERSAMA baik pimpinan maupun staf, karena
peningkatan mutu sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari setiap Pimpinan dan Staf di RS
 The “Triangle Diagram”
Pengemba
Hasil/
ngan
outcome
Profesional
Pasien Semua yang Lebih
(Populasi) orang Baik
yang Lebih
Baik (Everyone)

Performa
sistem lebih
baik

Source: Batalden PB, Davidoff F. What is “quality improvement” and how

can it transform health care? Qual Saf Health Care. 2007 Feb;16(1):2–3.
Adapted with permission from BMJ Publishing Group Limited.
Peningkatan mutu
• Outcome pasien
adalah tanggung
• Pengembangan Lebih
jawab setiap
professional baik
professional yg bekerja
• Kinerja Sistem
di RS

Perlu TimWork
interprofessional KOMITE RANCANGAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

peningkatan mutu MUTU RS NOMOR 80 TAHUN 2020

TENTANG
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

pelayanan klinis DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

prioritas MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan

mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah
sakit yang baik;
b. bahwa untuk penyelenggaraan fungsi tertentu di rumah
sakit dapat dibentuk komite sesuai dengan kebutuhan
dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dan
rumah sakit atas penyelenggaraan tata kelola mutu
 KOMITE
MUTU
Komite mutu adalah unsur
organisasi non struktural yang
membantu kepala atau direktur
rumah sakit dalam mengelola
dan memandu program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta
mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit.
DIREKTUR/KEPALA
RS

Bertugas membantu
Kepala atau Direktur
§ Ketua Keanggotaan KoMu: RS dalam pelaksanaan
§ Sekretaris a. Tenaga medis dan evaluasi
b. Tenaga keperawatan peningkatan mutu,
§ Anggota c. Tenaga Kesehatan lain keselamatan pasien,
Ketua & sekretaris
merangkap anggota d. Tenaga non Kesehatan dan manajemen risiko
(Pasal 5) (Pasal 6) di RS (Pasal 10)

Persiapan &
Peningkatan Keselamatan Manajemen penyelenggraan
mutu Pasien (pasal 9) risiko (Pasal 9) akreditasi RS
(Pasal 10 ayat 5)
 Nasional

Prioritas RS

Unit Pelayanan/
Kerja di RS
 PMKP 7
EP 4 & 5

PROGRAM MUTU NASIONAL

INDIKATOR MUTU NASIONAL

 Tahun 2018 (Kemenkes) à
Tahun 2019 (Kemenkes) Terbaru (2020) à Kemenkes
Sismadak
1. Kepatuhan penggunaan CP
1. Kepatuhan identifikasi pasien 1. Kepatuhan identifikasi pasien;
2. Kelengkapan asesmen awal 2. Waktu tanggap SC emergensi
2. Emergency Respon Time
keperawatan dalam 24 jam untuk RS A, B dan C serta RSIA
3. Waktu tunggu rawat jalan
3. Penulisan resep sesuai 3. Waktu tunggu rawat jalan;
4. Penundaan operasi elektif
formularium 4. Penundaan operasi elektif;
5. Kepatuhan jam visite dokter
4. Angka kejadian penundaan
6. Waktu lapor hasil tes kritis 5. Kepatuhan waktu visite DPJP
operasi elektif
laboratorium 6. Pelaporan hasil kritis
5. Waktu tunggu rawat jalan
7. Kepatuhan penggunaan laboratorium;
6. Ketepatan jam visite dokter
formularium nasional 7. Kepatuhan penggunaan for-nas;
spesialis
8. Kepatuhan Cuci tangan 8. Kepatuhan kebersihan tangan
7. Kepuasan pasien & keluarga
9. Kepatuhan Upaya 9. Kepatuhan terhadap clinical
di IGD, rawat jalan & rawat
Pencegahan Risiko Cedera pathway;
inap
Akibat Pasien Jatuh 10.Kepatuhan upaya pencegahan
8. Respon Time IGD < 5 menit
10.Kepatuhan terhadap Clinical risiko pasien jatuh;
9. Waktu tunggu pelayanan
Pathway 11.Kepuasan pasien dan keluarga;
Lab. 12.Kecepatan waktu tanggap
11.Kepuasan Pasien dan
10.Angka pasien jatuh terhadap complain
Keluarga
11.Angka infeksi luka operasi 13.Kepatuhan Penggunaan Alat
12.Kecepatan Respon terhadap
12.Kelengkapan informed
complain Pelindung Diri (APD)
consent
Indikator mutu nasional di
SISMADAK belum dirubah
menunggu Indikator mutu
nasional sudah dibuat
Permenkes nya
 • Analisis keberhasilan program mutu prioritas tahun 2020
PMKP 5,5.1,7, 7.2
TKRS 5 • Identifikasi pelayanan klinis yg perlu ditingkatan/
perbaikan
• Identifikasi item-2 yg perlu ditingkatkan
• Susun program peningkatan mutu pelayanan klinis
Program
prioritas 2021
peningkatan mutu
• Susun pengukuran mutu utk mengukur keberhasilan
pelayanan klinis
prioritas • Tetapkan 5 PPK-CP yg di evaluasi
• Kumpulkan data, analisis, rekomendasi perbaikan,
perbaikan di laksanakan, monev pelaksanaan, Buat
Laporan
 PMKP 6 à Peningkatan mutu unit kerja & unit
pelayanan
PMKP 7 à pengumpulan data
PMKP 7.1 à analisis data

Program mutu
unit
TKRS 11 à peningkatan mutu unit pelayanan
TKRS 11.1 à penilaian kinerja dokter, perawat &
staf klinis lainnya
TKRS 11.2 à Evaluasi PPK-CP unit pelayanan
PROGRAM KERJA UNIT

11 DES 2019
 PROGRAM
PROGRAM MUTU UNIT
KERJA UNIT

11 DES 2019
RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN 11 DES 2019
 Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK-CP
Evaluasi
di Prioritas PMKP 5.1 kepatuhan DPJP
pelayanan yang TKRS 11.2 pada 5 PPK/CP
ditingkatkan/
di setiap KSM
diperbaiki

15 AGUSTUS 2019 18
 Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS

Monitoring – Evaluasi Membanding

Mengamati
praktik /
PPK - CP kan dng
standar
pengumpul
an data

• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome

15 AGUSTUS 2019 19
 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

Lean, Kaizen, Six

Sigma, GKM or Perbaikan
BELUM RENCANA metode sudah
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan dilaksanakan
mutu lainnya
PMKP 11
PERLU UJI PDSA
5 MARET 2019 COBA 20
 Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIG
ASI
1-2 FEB 2019
SEDERHA
NA
 Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK-CP
Evaluasi
di Prioritas PMKP 5.1 kepatuhan DPJP
pelayanan yang TKRS 11.2 pada 5 PPK/CP
ditingkatkan/
di setiap KSM
diperbaiki

15 AGUSTUS 2019 22
 Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS

Monitoring – Evaluasi Membanding

Mengamati
praktik /
PPK - CP kan dng
standar
pengumpul
an data

• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome

15 AGUSTUS 2019 23
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

15 AGUSTUS 2019 24
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

15 AGUSTUS 2019 25
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
15 AGUSTUS 2019 26
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin 15 AGUSTUS 2019 27
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun

yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

15 AGUSTUS 2019 28
 Kerangka Kerja Manajemen Risiko
Mandat dan Komitmen

Rancangan kerangka kerja untuk pengelolaan risiko

§ Pemahaman organisasi dan konteksnya
§ Penetapan kebijakan manajemen risisko
§ Akuntabilitas
§ Integrasi ke dalam proses organisasi
§ Sumber daya
§ Penetapan mekanisme komunikasi & pelaporan internal & ekternal

Perbaikan berkelanjutan terhadap suatu Pengimplementasian manajemen risiko

kerangka kerja § Pengimplementasian suatu kerangka kerja utk
pengelolaan risiko
§ Pengimplementasian suatu proses manajemen risiko

Pemantauan dan tinjauan suatu kerangka kerja

 - 26 -

5. Monitoring dan reviu.

Hal ini sebagaimana terlihat pada gambar dibawah ini:

Proses Manajemen Risiko

Gambar 2

Proses Manajemen Risiko

PENETAPAN KONTEKS

PENILAIAN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO

KOMUNIKASI MONITORING
DAN ANALISIS RISIKO DAN
KONSULTASI REVIU

EVALUASI RISIKO

PERLAKUAN RISIKO

1. Komunikasi dan konsultasi

komunikasi risiko secara umum dapat diartikan sebagai proses
interaktif dalam hal tukar menukar informasi dan pendapat yang
mencakup multi pesan mengenai risiko dan pengelolaannya. Proses
PENETAPAN KONTEKS
Pasien

Infeksi

Medical staff

Staf RS

Fasilitas dan Lingkungan

Bisnis RS
SUPERFISI PMKP

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency Respon Time
3. Waktu tunggu rawat jalan
Pengumpulan data
4. Penundaan operasi elektif
5. Kepatuhan jam visite dokter Analisis data – Capaian
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional Pelaporan
8. Kepatuhan Cuci tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon terhadap complain
 PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No
Judul Indikator Mutu TW1 TW2 TW3 TW4 Ket:

1. Kepatuhan identifikasi pasien (%)

Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergansi < 30

2.
menit (%)

3. Waktu tunggu rawat jalan (menit)

Penundaan operasi elektif (%)

Pengumpulan &
4.
analisis data
5. Kepatuhan waktu visite DPJP (%)
Imut Nas tetap
6. Pelaporan hasil kritis laboratorium (%)
dilaksanakan
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (%)

8. Kepatuhan kebersihan tangan (%)

9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (%)

10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (%)

11. Kepuasan pasien dan keluarga (skor)

12. Kecepatan waktu tanggap terhadap complain (%)

13. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas

Baru
SURVEILANS PPI
9
INDIKATOR Capaian 4 Triwulan terakhir Ket:

TW TW TW TW
 Pengukuran mutu Nasional
• Komite/Tim PMKP
Peningkatan mutu pelayan klinis prioritas
• PIC data
• Dokumen referensi/literatur Peningkatan mutu unit

• Diklat Peningkatan mutu PPA dan staf klinis

• Anggaran
Evaluasi kepatuhan PPK-CP
Program
PMKP
Monev peningkatan mutu
• Pedoman kerja & program
kerja Komite/Tim PMKP Evaluasi kepuasan pasien
• Pedoman PMKP
Survei budaya keselamatan
• Program PMKP
Pelaporan IKP
• Regulasi manajemen Risiko
Manajemen risiko
• RS rujukan
Program
Covid-19 Peningkatan Susun
Peningkatan
• RS dng mutu indicator mutu
mutu
lonjakan pelayanan pelayanan
pelayanan
pasien Covid-19 covid-19
klinis prioritas
Covid-19
 CONTOH IMUT COVID-19
• Jumlah kasus à Trend, laki/perempuan/ anak, dll
• Angka kematian
• Angka kesembuhan
• Angka kematian Nakes
• Angka Nakes tertular
• Prosentase penggunaan ICU
• Jumlah pasien di ruang isolasi
• PPI à Kepatuhan penggunaan APD, Hand Hygiene, dll
 CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU UNIT
PELAYANAN

NAMA UNIT PELAYANAN : ....................................

No INDIKATOR IAK/ PROFIL PENGUM ANALISA VALIDASI RENCANA

IAM/ INDIKAT PULAN PERBAIKAN
ISKP OR DATA
1 2 3 4 5 6 7 8

1-2 FEB 2019

 PENJELASAN :
kolom 1 = Nomer Urut

Kolom 2 = Nama Indikator

Kolom 3 = Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.

Kolom 4 = A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap C : tidak ada

Kolom 5 = A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B Sebagaian besar

sudah dikumpulkan C Pengumpulan data kurang dari 3 bulan
Kolom 6 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 7 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 8 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

1-2 FEB 2019
 CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU PRIORITAS
No INDIKATOR UNI IAK/ PROFIL PENGUM ANALISA VALIDAS RENCANA
T IAM/ INDIKATOR PULAN I PERBAIKAN
ISKP DATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1-2 FEB 2019

 PENJELASAN :
kolom 1 = Nomer Urut

Kolom 2 = Nama Indikator

Kolom 3 = Nama unit pelayanan

Kolom 4 = Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.

Kolom 5 = A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap C : tidak ada

1-2 FEB 2019

 PENJELASAN :
Kolom 6 = A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B Sebagaian besar
sudah dikumpulkan C Pengumpulan data kurang dari 3 bulan

Kolom 7 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 8 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 9 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

1-2 FEB 2019

 CEK-LIS EVALUASI ANALISA DATA
Unit : ………….

Bulan ………….. Tahun

Nama Metode statistic Analisa perbandingan RTL

Indikator
Run Control Bar Pareto Trend Dng Data Dng Dng
Diagram base best
Chart chart Chart di RS eksternal
Standar
practise

1-2 FEB 2019

 CEK LIST TELUSUR PANDUAN PRAKTIK KLINIS PRIORITAS
PERBAIKAN MUTU RS

N NAMA PPK-CP METODE EVALUASI HASIL EVALUASI RTL

o
AUDIT INDIKATOR VARIASI VARIASI
MEDIS/ MUTU BERKURANG BERTAMBAH/
AUDIT TETAP
KLINIS
1.

2.

3.

4.

5.

1-2 FEB 2019

 SKENARIO MUTU
STANDAR EP
UNIT KERJA • Penanggung jawab data PMKP 1 EP 2
• Telah dilatih PMKP EP 3
PMKP 7.1 EP 5
• Semua individu yang terlibat PMKP 3 EP 3
manajemen data sudah dilatih
• Pemilihan indikator mutu unit TKRS 11 EP 2
PMKP 6 EP 2
• Dilengkapi profil indikator PMKP 6 EP 3
• Melaksanakan pengumpulan data PMKP 6 EP 4

1-2 FEB 2019

 SKENARIO MUTU
STANDAR EP
• Melaksanakan pengumpulan data PMKP 6 EP 4
• Pimpinan unit melaksanakan PMKP 6 EP 5
supervisi pengumpulan data
• Supervisi oleh Tim PMKP PMKP 4 EP 3
• Penyediaan data untuk OPPE TKRS 11.1 EP 1
• Penyediaan data untuk kinerja EP 2
perawat
• Penyediaan data untuk kinerja staf EP 3
klinis lainnya

1-2 FEB 2019

RUMAH SAKIT Peningkatan mutu prioritas TKRS 5 EP 2-4
Mutu kontrak klinis TKRS 6 EP 5
TKRS 6.1 EP 2
TKRS 6.1 EP 4
Mutu dokter praktik mandiri TKRS 6.2 EP 3
Struktur organisasi mendukung mutu TKRS 8 EP 6
pelayanan klinis
Orientasi PMKP dan PPI TKRS 9 EP 6
Pemilihan prioritas pengukuran mutu PMKP 5
pelayanan klinis
• Area klinis EP 2
• Area manajemen EP 3
• Sasaran keselamatan pasien indikator EP 4
• Dilengkapi profil
• Supervisi pengumpulan data
1-2 FEB 2019 EP 5, EP 6
 CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
Tanggal supervisi :

No Nama Indikator IAK/IAM/I UNIT HASIL REKOMEND

SKP SURPERVISI ASI

EDIT 12 DESEMBER 2019 48

 CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
SENSUS HARIAN
No Nama Indikator TGL 1 TGL 2 TGL 3 TGL 4 dst

Isi V bila data sudah dikumpulkan tepat waktu

EDIT 12 DESEMBER 2019 49
TERIMA KASIH

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC-ND