ANAK LAMPIRAN I.

b
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bandar Lampung, Februari 2023

Kepada
Yth. Walikota Bandar Lampung
Melalui Kepala BKD Kota Bandar Lampung
di -
BANDAR LAMPUNG

I. DATA PEGAWAI :

NAMA : HERLIWATY, S.E.,M.M

NIP : 19640619 199303 2 002
PANGKAT / GOLONGAN : Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Bandar Lampung
MASA KERJA : 29 Tahun 1 Bulan
UNIT KERJA : Badan Kepegawaian Daerah Kota Bandar Lampung

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Melahirkan
2. Cuti Besar 5. Cuti Karena Alasan Penting
3. Cuti Sakit 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menjalankan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 05 (hari / bulan / tahun)* Mulai Tanggal 09 Mei 2022 Sampai dengan 13 Mei 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. KARENA ALASAN PENTING √
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

NO TELEPON
Hormat Saya,

Bandar Lampung
HERLIWATY, S.E.,M.M
NIP. 19640619 199303 2 002…..

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Pj. SEKRETARIS DAERAH KOTA BANDAR LAMPUNG

Drs. SUKARMA WIJAYA

NIP. 19690808 198901 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

WALI KOTA BANDAR LAMPUNG

EVA DWIANA

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya