PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Wirosaban No. 1 Yogyakarta Kode Pos : 55162 Telepon : (0274) 371195
. E-MAIL INTERNET : rsud@intra.jogjakota.go.id.
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE E-MAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

Nomor : 851/ Yogyakarta, Juli 2020

Kepada
Yth. DIREKTUR RSUD
KOTA YOGYAKARTA
Di Yogyakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Budi Prasetyo, AMKL NIP 19750830 200003 1 003
Jabatan Sanitarian Masa Kerja 23 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja RSUD Kota Yogyakarta

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL ( pilih salah satu/ √ )

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari/bulan/tahun kerja ( coret yang tidak perlu ) Tanggal 14 Agustus 2020 s/d -

V. CATATAN CUTI ( diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti )
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 ( =sisa cuti 2 thn
sebelumnya ) 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 ( =sisa cuti 1 thn
sebelumnya ) 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
N ( =cuti tahun berjalan ) NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081392400652
Hormat saya,

Dsn. Jamusan, Ds. Sumberagung, Kec. Moyudan, Kab. Sleman

Budi Prasetyo, AMKL
NIP. 19750830 200003 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ( pilih salah satu /√ )

DISETUJUI PERUBAHAN ( alasannya ) DITANGGUHKAN ( alasannya ) TIDAK DISETUJUI ( alasannya )

Sri suhartatai, S.Kep.Ners

NIP. 19640707 198803 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (pilih salah satu /√)
DISETUJUI PERUBAHAN ( alasannya ) DITANGGUHKAN ( alasannya ) TIDAK DISETUJUI ( alasannya )

DIREKTUR
RSUD Kota Yogyakarta

Dr. Ariyudi Yunita, MMR

NIP. 19670626 200212 2 003

Tembusan :
1. Inspektur Inspektorat Kota Yogyakarta
2. Kepala BKPP Kota Yogyakarta
 Yogyakarta, Agustus 2020

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Kota Yogyakarta
di –
Yogyakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Prasetyo, AMKL

NIP : 19750830 200003 1 003
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Sanitarian
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti (Tahunan/ Bersalin/ Alasan Penting/ Sakit) untuk
Tahun 2020 selama 1 ( satu ) hari kerja, terhitung mulai Tanggal 14 Agustus Tahun 2020.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di : Dsn. Jamusan, Ds. Sumberagung, Kec.
Moyudan, Kab. Sleman, DIY
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang menggantikan Hormat saya

Sartijo Budi Prasetyo, AMKL

NIP.19750830 200003 1 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun : LANGSUNG
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Karena Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : Sri Suhartati, S.Kep.Ners
6. Keterangan lain – lain : NIP. 19640707 198803 2 005

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Direktur
RSUD Kota Yogyakarta

Dr. Ariyudi Yunita, MMR

NIP. 19670626 200212 2 003