Lampiran Evaluasi Kso

CEKLIST PEMAKAIAN APD DI LAUNDRY
BULAN : NOVEMBER 2015
TANGGAL
No Nama Petugas APD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
baju kerja v v v v v v v v v v
topi v v v v v v v v v v
1 Tri Santoso masker v v v v v v v v v v
sarung tangan
apron
sepatu boot
baju kerja v v v v v v v v
topi v v v v v v v v
masker v v v v v v v v
sarung tangan
apron
2 Eko sepatu boot
baju kerja v v
topi v v
masker v v
sarung tangan v v
apron v v
sepatu boot v v
baju kerja v v v v v v v v
topi v v v v v v v v
masker v v v v v v v v
sarung tangan
apron
3 Setyo sepatu boot
baju kerja v v
topi v v
masker v v
sarung tangan v v
apron v v
sepatu boot v v
4 Wijayanto masker v v v v v v v v v v
sarung tangan v v v v v v v v v v
apron v v v v v v v v v v
sepatu boot v v v v v v v v v v
5 Thomas masker v v v v v v v v v v
sarung tangan v v v v v v v v v v
apron v v v v v v v v v v
sepatu boot v v v v v v v v v v
Patuh memakai APD 21 18 18 18 18 18 21 18 18 18 18 18
Tidak patuh memakai APD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% pemakaian APD 100 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 100
Pemantau,
Koordinator Pelayanan Linen dan Kendali Mutu
Lestari Nugra Ati

NITB. -
DI LAUNDRY
TANGGAL
Rata-rata KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
v v v v v v v v v v v v Pemakaian APD
v v v v v v v v v v v v area Area linen kotor
v v v v v v v v v v v v linen 1
bersih 2
3
4
v v v v v v v v v 5
v v v v v v v v v area 6
v v v v v v v v v linen
bersih Area linen bersih
1
2
v v 3
v v area
v v linen v
v v kotor x
v v
v v
v v v v v v v v v
v v v v v v v v v area
v v v v v v v v v linen
bersih
v v
v v area
v v linen
v v kotor
v v
v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v area
v v v v v v v v v v v linen
v v v v v v v v v v v kotor
v v v v v v v v v v v area
v v v v v v v v v v v linen
v v v v v v v v v v v kotor
21 21 18 18 18 18 21 18 18 18 18 18 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 100
Mengetahui,
Kepala Instalasi Laundry
Tutik Amroini, A.Md.KL

NIP. 19780421 201001 2 013
Pemakaian APD
Area linen kotor
Baju kerja
Topi/kerudung
Masker
Sarung tangan
Apon
Sepatu boot
Area linen bersih

Baju kerja
Topi/kerudung
Masker
Memakai
Tidak memakai
Tidak direkomendasi untuk memakai
Hari libur nasional
Tidak dilakukan pemantauan
Petugas libur
CEKLIST KEPATUHAN PELAKSANAAN SPO DI
No Nama Petugas SPO

1 2 3 4 5 6 7 8
Pengeringan linen v v v v v
1 Tri Santoso Pelipatan linen v v v v v
penyetrikaan linen v v v v v
Pengeringan linen v v v v
Pelipatan linen v v v v
2 Eko penyetrikaan linen v v v v
Pencucian linen infeksius v
Pencucian linen non infeksius v
Pemerasan/ekstrak linen v
Pengeringan linen v v v v
Pelipatan linen v v v v
3 Setyo penyetrikaan linen v v v v
Pencucian linen infeksius v
Pencucian linen non infeksius v
Pemerasan/ekstrak linen v
Pencucian linen infeksius v v v v v
4 Wijayanto Pencucian linen non infeksius v v v v v
Pemerasan/ekstrak linen v v v v v
Pencucian linen infeksius v v v v v
5 Thomas Pencucian linen non infeksius v v v v v
Pemerasan/ekstrak linen v v v v v
Patuh melaksanakan SPO 15 12 12 12 12 12
Tidak patuh melaksanakan SPO 0 0 0 0 0 0
% kepatuhan melaksanakan SPO 100 ### ### ### ### ###

Petugas libur
Libur nasional
Pemantau,
Lestari Nugra Ati

NITB. -
PELAKSANAAN SPO DI LAUNDRY
EMBER 2015
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v
15 12 12 12 12 12 15 15 12 12 12 12 15 12 12 12 12 12 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### 100 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 100
Mengetahui,

NIP. 19780421 201001 2 013
KET
area Petugas libur
linen Libur nasional
bersih
area
linen
bersih
area
linen
kotor
area
linen
bersih
area
linen
kotor
area
linen
kotor
area
linen
kotor
CEKLIST HASIL PENGELOLAAN LINEN
TANGGAL
No Hasil Cucian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Bersih / tidak ada noda v v v v v v v v v v v v
2 Rapi / tidak kusut v v v v v v v v v v v v
3 Tidak berbau yang tidak sedap v x v v v v v v v v v v
Hasil pencucian sesuai 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Hasil pencucian tidak sesuai 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% hasil pencucian yang sesuai 100 67 ### ### ### ### ### ### ### ### ### 100
Pemantau,
Lestari Nugra Ati

NITB. -
LAAN LINEN
TANGGAL
Rata-rata
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
v v v v v x v v v v v v v
3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### 67 ### ### ### ### ### ### ### 97.33
Mengetahui,

NIP. 19780421 201001 2 013
XX. PELAYANAN LAUNDRY
2. KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG PERAWATAN PASIEN
WAKTU : 2 - 30 November 2015
Ruang Ruang Ruang Ruang

Anggrek Bougenvil Cempaka Dahlia
No Tanggal
Waktu Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt Waktu
Tepat Tidak Tepat Tidak Tepat Tidak
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3
1 2 Desember 2015 09.30 P 09.30 P 09.30 P 09.30
2 3 Desember 2015 09.45 P 09.45 P 09.45 P 09.45
3 4 Desember 2015 10.00 P 10.00 P 10.00 P 10.00
4 5 Desember 2015 09.10 P 09.10 P 09.10 P 09.10
5 6 Desember 2015 10.00 P 10.00 P 10.00 P 10.00
6 7 Desember 2015 09.10 P 09.10 P 09.10 P 09.10
7 9 Desember 2015 10.14 P 10.14 P 10.14 P 10.14
8 10 Desember 2015 10.25 P 10.25 P 10.25 P 10.25
9 11 Desember 2015 09.55 P 09.55 P 09.55 P 09.55
10 12 Desember 2015 09.15 P 09.15 P 09.15 P 09.15
11 13 Desember 2015 10.55 P 10.55 P 10.55 P 10.55
12 14 Desember 2015 10.05 P 10.05 P 10.05 P 10.05
13 16 Desember 2015 09.57 P 09.57 P 09.57 P 09.57
14 17 Desember 2015 09.55 P 09.55 P 09.55 P 09.55
15 18 Desember 2015 10.10 P 10.10 P 10.10 P 10.10
16 19 Desember 2015 10.25 P 10.25 P 10.25 P 10.25
17 20 Desember 2015 10.15 P 10.15 P 10.15 P 10.15
18 21 Desember 2015 09.45 P 09.45 P 09.45 P 09.45
19 23 Desember 2015 10.05 P 10.05 P 10.05 P 10.05
20 24 Desember 2015 09.00 P 09.00 P 09.00 P 09.00
21 25 Desember 2015 10.05 P 10.05 P 10.05 P 10.05
22 26 Desember 2015 10.55 P 10.55 P 10.55 P 10.55
23 27 Desember 2015 09.55 P 09.55 P 09.55 P 09.55
24 28 Desember 2015 09.30 P 09.30 P 09.30 P 09.30
25 30 Desember 2015 10.15 P 10.15 P 10.15 P 10.15
Jumlah 25 0 25 0 25 0
% 100 0 100 0 100 0
Keterangan :
Kolom 1 : Diisi tanggal di survey
Kolom 2 : Diisi waktu penyediaan linen bersih di Ins. Laundry siap untuk didistribusikan
Kolom 3 : Diisi Ketepatan waktu penyediaan linen bersih
▪ Diisi Tepat jika penyediaan linen bersih di Ins. Laundry selesai sebelum jam 11.00 WIB ( hari berikutnya )
▪ Diisi Tidak Tepat jika penyediaan linen bersih di Ins. Laundry selesai setelah jam 11.00 WIB ( hari berikutnya )

Padma Wijaya Kusuma Haemodialisa Edelweis Atas
No Tanggal
Waktu Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt Waktu
Tepat Tidak Tepat Tidak Tepat Tidak
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3
1 2 Desember 2015 08.00 P 08.00 P 08.00 P 08.00
2 3 Desember 2015 08.00 P 08.00 P 08.00 P 08.00
3 4 Desember 2015 08.05 P 08.05 P 08.05 P 08.05
4 5 Desember 2015 08.10 P 08.10 P 08.10 P 08.10
5 6 Desember 2015 09.10 P 09.10 P 09.10 P 09.10
6 7 Desember 2015 10.00 P 10.00 P 10.00 P 10.00
7 9 Desember 2015 08.15 P 08.15 P 08.15 P 08.15
8 10 Desember 2015 08.00 P 08.00 P 08.00 P 08.00
9 11 Desember 2015 08.30 P 08.30 P 08.30 P 08.30
10 12 Desember 2015 08.30 P 08.30 P 08.30 P 08.30
11 13 Desember 2015 08.05 P 08.05 P 08.05 P 08.05
12 14 Desember 2015 09.15 P 09.15 P 09.15 P 09.15
13 16 Desember 2015 08.00 P 08.00 P 08.00 P 08.00
14 17 Desember 2015 08.15 P 08.15 P 08.15 P 08.15
15 18 Desember 2015 09.35 P 09.35 P 09.35 P 09.35
16 19 Desember 2015 08.15 P 08.15 P 08.15 P 08.15
17 20 Desember 2015 08.10 P 08.10 P 08.10 P 08.10
18 21 Desember 2015 08.10 P 08.10 P 08.10 P 08.10
19 23 Desember 2015 09.45 P 09.45 P 09.45 P 09.45
20 24 Desember 2015 09.15 P 09.15 P 09.15 P 09.15
21 25 Desember 2015 08.45 P 08.45 P 08.45 P 08.45
22 26 Desember 2015 08.10 P 08.10 P 08.10 P 08.10
23 27 Desember 2015 10.45 P 10.45 P 10.45 P 10.45
24 28 Desember 2015 08.15 P 08.15 P 08.15 P 08.15
25 30 Desember 2015 07.55 P 07.55 P 07.55 P 07.55
Jumlah 25 0 25 0 25 0
% 100 0 100 0 100 0
Keterangan :
Kolom 1 : Diisi tanggal di survey
Kolom 2 : Diisi waktu penyediaan linen bersih di Ins. Laundry siap untuk didistribusikan
Kolom 3 : Diisi Ketepatan waktu penyediaan linen bersih
▪ Diisi Tepat jika penyediaan linen bersih di Ins. Laundry selesai sebelum jam 11.00 WIB ( hari berikutnya )
▪ Diisi Tidak Tepat jika penyediaan linen bersih di Ins. Laundry selesai setelah jam 11.00 WIB ( hari berikutnya )
Seluruh RSUD Kota Yk Tepat Tidak

Jumlah 350 0
% 100 0
Dahlia Kana Kenanga Vinolia
Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt
Tepat Tidak Tepat Tidak Tepat Tidak Tepat Tidak
4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
P 09.30 P 09.30 P 09.30 P

P 09.45 P 09.45 P 09.45 P
P 10.00 P 10.00 P 10.00 P
P 09.10 P 09.10 P 09.10 P
P 10.00 P 10.00 P 10.00 P
P 09.10 P 09.10 P 09.10 P
P 10.14 P 10.14 P 10.14 P
P 10.25 P 10.25 P 10.25 P
P 09.55 P 09.55 P 09.55 P
P 09.15 P 09.15 P 09.15 P
P 10.55 P 10.55 P 10.55 P
P 10.05 P 10.05 P 10.05 P
P 09.57 P 09.57 P 09.57 P
P 09.55 P 09.55 P 09.55 P
P 10.10 P 10.10 P 10.10 P
P 10.25 P 10.25 P 10.25 P
P 10.15 P 10.15 P 10.15 P
P 09.45 P 09.45 P 09.45 P
P 10.05 P 10.05 P 10.05 P
P 09.00 P 09.00 P 09.00 P
P 10.05 P 10.05 P 10.05 P
P 10.55 P 10.55 P 10.55 P
P 09.55 P 09.55 P 09.55 P
P 09.30 P 09.30 P 09.30 P
P 10.15 P 10.15 P 10.15 P
25 0 25 0 25 0 25 0
100 0 100 0 100 0 100 0
ari berikutnya )

Edelweis Atas Edelweis Bawah IRD IBS
Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt Waktu Ketepatan Wkt
Tepat Tidak Tepat Tidak Tepat Tidak Tepat Tidak
4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
P 08.00 P 08.00 P 07.55 P

P 08.00 P 08.00 P 08.00 P
P 08.05 P 08.05 P 07.45 P
P 08.10 P 08.10 P 07.50 P
P 09.10 P 09.10 P 08.10 P
P 10.00 P 10.00 P 07.55 P
P 08.15 P 08.15 P 07.50 P
P 08.00 P 08.00 P 08.15 P
P 08.30 P 08.30 P 07.55 P
P 08.30 P 08.30 P 08.15 P
P 08.05 P 08.05 P 08.30 P
P 09.15 P 09.15 P 08.10 P
P 08.00 P 08.00 P 07.55 P
P 08.15 P 08.15 P 08.10 P
P 09.35 P 09.35 P 08.05 P
P 08.15 P 08.15 P 08.10 P
P 08.10 P 08.10 P 08.10 P
P 08.10 P 08.10 P 08.15 P
P 09.45 P 09.45 P 08.05 P
P 09.15 P 09.15 P 08.15 P
P 08.45 P 08.45 P 08.00 P
P 08.10 P 08.10 P 08.00 P
P 10.45 P 10.45 P 08.10 P
P 08.15 P 08.15 P 08.05 P
P 07.55 P 07.55 P 07.55 P
25 0 25 0 25 0 25 0
100 0 100 0 100 0 100 0
ari berikutnya )

Lampiran Evaluasi Kso

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Evaluasi Kso

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIST PEMAKAIAN APD DI LAUNDRY

BULAN : NOVEMBER 2015

Tidak patuh memakai APD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lestari Nugra Ati

Tutik Amroini, A.Md.KL

Area linen bersih

No Nama Petugas SPO

Tidak patuh melaksanakan SPO 0 0 0 0 0 0

% kepatuhan melaksanakan SPO 100 ### ### ### ### ###

Lestari Nugra Ati

Tutik Amroini, A.Md.KL

1 Bersih / tidak ada noda v v v v v v v v v v v v

2 Rapi / tidak kusut v v v v v v v v v v v v

3 Tidak berbau yang tidak sedap v x v v v v v v v v v v

Hasil pencucian sesuai 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Hasil pencucian tidak sesuai 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lestari Nugra Ati

Tutik Amroini, A.Md.KL

Ruang Ruang Ruang Ruang

Ruang Ruang Ruang Ruang

Seluruh RSUD Kota Yk Tepat Tidak

P 09.30 P 09.30 P 09.30 P

Ruang Ruang Ruang Ruang

P 08.00 P 08.00 P 07.55 P

Anda mungkin juga menyukai