CEK LIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA

INSTALASI LAUNDRY RSUD KOTA YOGYAKARTA

HARI/TANGGAL : Sabtu, 14 Januari 2016

NO BAGIAN BERSIH KURANG ADA TIDAK KETERANGAN SARAN UNTUK

BERSIH ADA PETUGAS
KEBERSIHAN
I. RUANG AREA BERSIH

A. Lantai √

B. Meja Pelipatan √

C. Meja dan kursi kayu √

D. Atap √

E. Almari Linen √

F. Kaca Jendela √

II. RUANG AREA KOTOR

A. Lantai √

B. Meja dan Kursi √

C. Atap √

D. Ember √

E. Mesin Cuci √

F. Mesin Pengering √

G. Kaca Jendela √

III. KAMAR MANDI

A. Lantai √

B. Atap √

C. Dinding √

D. Gayung √

E. WC √

F. Ketersediaan Sabun √

H. Pengharum Ruangan √

Ka. Instalasi Laundry

Budi Prasetyo,AMKL
197508302000031000

CEK LIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA

INSTALASI LAUNDRY RSUD KOTA YOGYAKARTA

HARI/TANGGAL : Sabtu, 13 Februari 2016

NO BAGIAN BERSIH KURANG ADA TIDAK KETERANGAN SARAN UNTUK

BERSIH ADA PETUGAS
KEBERSIHAN
I. RUANG AREA BERSIH

A. Lantai √
 B. Meja Pelipatan √

C. Meja dan kursi kayu √

D. Atap √

E. Almari Linen √

F. Kaca Jendela √

II. RUANG AREA KOTOR

A. Lantai √

B. Meja dan Kursi √

C. Atap √

D. Ember √

E. Mesin Cuci √

F. Mesin Pengering √

G. Kaca Jendela √

III. KAMAR MANDI

A. Lantai √

B. Atap √

C. Dinding √

D. Gayung √

E. WC √

F. Ketersediaan Sabun √

H. Pengharum Ruangan √

Ka. Instalasi Laundry

Budi Prasetyo,AMKL
197508302000031000

CEK LIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA

INSTALASI LAUNDRY RSUD KOTA YOGYAKARTA

HARI/TANGGAL : Sabtu, 12 Maret 2016

NO BAGIAN BERSIH KURANG ADA TIDAK KETERANGAN SARAN UNTUK

BERSIH ADA PETUGAS
KEBERSIHAN
I. RUANG AREA BERSIH

A. Lantai √

B. Meja Pelipatan √

C. Meja dan kursi kayu √

D. Atap √

E. Almari Linen √

F. Kaca Jendela √

II. RUANG AREA KOTOR

A. Lantai √
 B. Meja dan Kursi √

C. Atap √

D. Ember √

E. Mesin Cuci √

F. Mesin Pengering √

G. Kaca Jendela √

III. KAMAR MANDI

A. Lantai √

B. Atap √

C. Dinding √

D. Gayung √

E. WC √

F. Ketersediaan Sabun √

H. Pengharum Ruangan √

Ka. Instalasi Laundry

Budi Prasetyo,AMKL
197508302000031000

CEK LIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA

INSTALASI LAUNDRY RSUD KOTA YOGYAKARTA

HARI/TANGGAL : Sabtu, 16 April 2016

NO BAGIAN BERSIH KURANG ADA TIDAK KETERANGAN SARAN UNTUK

BERSIH ADA PETUGAS
KEBERSIHAN
I. RUANG AREA BERSIH

A. Lantai √

B. Meja Pelipatan √

C. Meja dan kursi kayu √

D. Atap √

E. Almari Linen √

F. Kaca Jendela √

II. RUANG AREA KOTOR

A. Lantai √

B. Meja dan Kursi √

C. Atap √

D. Ember √

E. Mesin Cuci √

F. Mesin Pengering √

G. Kaca Jendela √

III. KAMAR MANDI

 A. Lantai √

B. Atap √

C. Dinding √

D. Gayung √

E. WC √

F. Ketersediaan Sabun √

H. Pengharum Ruangan √

Ka. Instalasi Laundry

Budi Prasetyo,AMKL
197508302000031000

CEK LIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA

INSTALASI LAUNDRY RSUD KOTA YOGYAKARTA

HARI/TANGGAL : Sabtu, 14 Mei 2015

NO BAGIAN BERSIH KURANG ADA TIDAK KETERANGAN SARAN UNTUK

BERSIH ADA PETUGAS
KEBERSIHAN
I. RUANG AREA BERSIH

A. Lantai √

B. Meja Pelipatan √

C. Meja dan kursi kayu √

D. Atap √

E. Almari Linen √

F. Kaca Jendela √

II. RUANG AREA KOTOR

A. Lantai √

B. Meja dan Kursi √

C. Atap √

D. Ember √

E. Mesin Cuci √

F. Mesin Pengering √

G. Kaca Jendela √

III. KAMAR MANDI

A. Lantai √

B. Atap √

C. Dinding √

D. Gayung √

E. WC √

F. Ketersediaan Sabun √

H. Pengharum Ruangan √
 Ka. Instalasi Laundry

Budi Prasetyo,AMKL
197508302000031000

CEK LIST PEMANTAUAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA

INSTALASI LAUNDRY RSUD KOTA YOGYAKARTA

HARI/TANGGAL : Sabtu, 11 Juni 2016

NO BAGIAN BERSIH KURANG ADA TIDAK KETERANGAN SARAN UNTUK

BERSIH ADA PETUGAS
KEBERSIHAN
I. RUANG AREA BERSIH

A. Lantai √

B. Meja Pelipatan √

C. Meja dan kursi kayu √

D. Atap √

E. Almari Linen √

F. Kaca Jendela √

II. RUANG AREA KOTOR

A. Lantai √

B. Meja dan Kursi √

C. Atap √

D. Ember √

E. Mesin Cuci √

F. Mesin Pengering √

G. Kaca Jendela √

III. KAMAR MANDI

A. Lantai √

B. Atap √

C. Dinding √

D. Gayung √

E. WC √

F. Ketersediaan Sabun √

H. Pengharum Ruangan √

Ka. Instalasi Laundry

Budi Prasetyo,AMKL
197508302000031000
 CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY
BULAN : Januari 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pagi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Siang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY

BULAN : Februari 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pagi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Siang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

 CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY
BULAN : Maret 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pagi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Siang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY

BULAN : April 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau
 Budi Prasetyo, AMKL

CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY

BULAN : Mei 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY

BULAN : Juni 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau
 Budi Prasetyo, AMKL

CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY

BULAN : Juli 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY

BULAN : Agustus 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau
 Budi Prasetyo, AMKL

CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY

BULAN : September 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

BULAN : Oktober 2016

Pelaksanaan ( Ya : √ , Tidak : - )
No Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY

BULAN : Nopember 2016

No Pelaksanaan
Waktu ( Ya : √ , Tidak : - )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

 CHECK LIST PEMBERSIHAN MEJA PELIPATAN INSTALASI LAUNDRY
BULAN : Desember 2016

No Pelaksanaan
Waktu ( Ya : √ , Tidak : - )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Sesudah Bekerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemantau

Budi Prasetyo, AMKL

 Jumlah Persentase

30 100%

30 100%

udi Prasetyo, AMKL

Jumlah Persentase

29 100%

29 100%

udi Prasetyo, AMKL

 Jumlah Persentase

31 100%

31 100%

udi Prasetyo, AMKL

Jumlah Persentase

30 100%

30 100%
udi Prasetyo, AMKL

Jumlah Persentase

31 100%

31 100%

udi Prasetyo, AMKL

Jumlah Persentase

30 100%

30 100%
udi Prasetyo, AMKL

Jumlah Persentase

30 100%

30 100%

udi Prasetyo, AMKL

Jumlah Persentase

31 100%

31 100%
 Jumlah Persentase

30 100%

30 100%

udi Prasetyo, AMKL

Jumlah Persentase

31 103%

31 103%
Jumlah Persentase

30 100%

30 100%
Jumlah Persentase

16 100%

16 100%
 CHECK LIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN PETUGAS
INSTALASI LAUNDRY

TANGGAL : Rabu, 14 Januari 2015

MASUK KERJA KELUAR KERJA
NO NAMA PETUGAS YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
Jumlah 0 0 0 0
Prosentase 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

TANGGAL : Sabtu, 14 Februari 2015

MASUK KERJA KELUAR KERJA
NO NAMA PETUGAS YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
Jumlah 0 0 0 0
Prosentase 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

TANGGAL : Sabtu, 14 Maret 2015

MASUK KERJA KELUAR KERJA
NO NAMA PETUGAS YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
Jumlah 0 0 0 0
Prosentase 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

TANGGAL : Selasa, 14 April 2015

MASUK KERJA KELUAR KERJA
NO NAMA PETUGAS YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
Jumlah 0 0 0 0
Prosentase 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

TANGGAL : Jumat, 15 Mei 2015

MASUK KERJA KELUAR KERJA
NO NAMA PETUGAS YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
Jumlah 0 0 0 0
Prosentase 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

TANGGAL : Senin, 15 Juni 2015

MASUK KERJA KELUAR KERJA
NO NAMA PETUGAS YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah 0 0 0 0
Prosentase 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Pemantau

Tutik Amroini, A.Md.KL

 CEKLIST PEMANTAUAN PEMAKAIAN APD DI LAUNDRY
BULAN : NOVEMBER 2015

TANGGAL
No Nama Petugas APD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
baju kerja v v v v v v v v v v v v
topi v v v v v v v v v v v v
1 Tri Santoso masker v v v v v v v v v v v v
sarung tangan
apron
sepatu boot
baju kerja v v v v v v v v v v v v
topi v v v v v v v v v v v v
2 Thomas masker v v v v v v v v v v v v
sarung tangan
apron
sepatu boot
baju kerja L v v v v v L v v v v L
topi I v v v v v I v v v v I
3 Eko masker B v v v v v B v v v v B
sarung tangan U U U
apron R R R
sepatu boot
baju kerja v L v v v v v L v v v v
topi v I v v v v v I v v v v
4 Wijayanto masker v B v v v v v B v v v v
sarung tangan v U v v v v v U v v v v
apron v R v v v v v R v v v v
sepatu boot v v v v v v v v v v
baju kerja v v L v v v v v L v v v
topi v v I v v v v v I v v v
5 Setyo masker v v B v v v v v B v v v
sarung tangan v v U v v v v v U v v v
apron v v R v v v v v R v v v
sepatu boot v v v v v v v v v v
baju kerja v v v L v v v v v L v v
topi v v v I v v v v v I v v
6 Musjana masker v v v B v v v v v B v v
sarung tangan v v v U v v v v v U v v
apron v v v R v v v v v R v v
sepatu boot v v v v v v v v v v
baju kerja v v v v v v v v v v v v
topi v v v v v v v v v v v v
7 Endang masker v v v v v v v v v v v v
sarung tangan
 apron
sepatu boot
baju kerja v v L v v v v v L v v v
topi v v I v v v v v I v v v
8 Atik masker v v B v v v v v B v v v
sarung tangan U U
apron R R
sepatu boot

Sanitarian Pelaksana

Tutik Amroini, A.Md.KL

NIP. 19780421 201001 2 013
PD DI LAUNDRY

TANGGAL
KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
v Pemakaian APD
v area Area linen kotor
v linen 1 Baju kerja
bersih 2 Topi/kerudung
3 Masker
4 Sarung tangan
v 5 Apon
v area 6 Sepatu boot
v linen
bersih Area linen bersih
1 Baju kerja
2 Topi/kerudung
L 3 Masker
I area
B linen v Memakai
U bersih x Tidak memakai
R Tidak direkomendasi
untuk memakai
v Hari libur nasional
v area
v linen
v kotor
v
v
v
v area
v linen
v kotor
v
v
v
v area
v linen
v kotor
v
v
v
v area
v linen
bersih
 v
v area
v linen
bersih

Mengetahui,

Budi Prasetyo, AMKL

NIP. 19750830 200003 1 003