FORM PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

TAHUN 2023

NAMA RUANG : Laboratorium

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ruang Laboratorium a. Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi
1,5m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan
kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur kamar mandi dan
toilet
d. Ada pantry/spoel hoek
2 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
3 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
4 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
5 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
6 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
7 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
8 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
9 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
10 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
11 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
12 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
13 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023
NAMA RUANG : Gizi
BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ruang Gizi a. Masing-masing ruang terpisah/sekat
b. Pada ruang masak terdapat sungkup dan
cerobong asap
c. Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan
dibersihkan dengan antiseptik
d. Menggunakan kereta dorong tertutup untuk
menyajikan makanan jadi
e. Terdapat saluran gastrape untuk penangkap
limbah minyak
f. Terdapat APD untuk pengolahan bahan
makanan
g. Peralatan tahan karat dan tidak mengandung
bahan beracun
h. Peralatan dalam kondisi utuh/retak
i. Terdapat ruang pantry untuk mencuci
j. Kereta makanan bersih dan kotor berbeda
dan tertutup
2 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
3 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
4 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
5 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
7 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
8 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
9 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
10 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
11 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
12 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
13 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : Laundry

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ruang Laundry a. Terdapat kran air bersih dengan kapasitas,
kualitas, kuantitas dan tekanan yang
memadai serta disediakan kran air panas
untuk desinfektan awal

b. Tersedia ruang pemisah antara barang kotor

dan bersih
c. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang
memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak
berada dijalan

d. Lantai terbuat dari beton/plester yang kuat

rata, tidak licin, kemiringan 2-3%
e. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat
habis dicuci
2 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
3 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
4 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
5 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
7 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
8 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
9 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
10 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
11 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
12 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
13 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Petugas

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : CSSD

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ruang CSSD a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar
b. Tersedia ruangan khusus
c. Dinding terbuat dari porselen/vinyl setinggi
1,5 m dari lantai
d. Suhu 22-30 Derajat Celcius
e. Kelembaban 35-60 %
f. Adanya panel listrik tersendiri
g. Adanya pantry/spoelhoek
h. Ada ruang ganti pria dan wanita
2 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
3 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
4 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
5 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
7 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
8 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
9 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
10 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
11 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
12 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
13 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah
14 Perlengkapan a. Terbuat dari stainless steel

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : OK
BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ruang Operasi a. Dinding terbuat dari porselen/vinyl
b. Pintu harus dalam keadaan tertutup
c. Langit-langit tidak bercelah
d. Ventilasi AC tersendiri dilengkapi filter bakteri

e. Suhu 19 - 25 derajat celcius

f. Kelembaban 45 - 60 %
g. Tinggi langit-langit 2,7 - 3 m dari permukaan
lantai
h. Ada ruang ganti pria dan wanita
2 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
3 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
4 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
5 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
7 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
8 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
9 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
10 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
11 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
12 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
13 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : RADIOLOGI

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ruang Radiologi a. Dinding dan pintu dilapisi timah hitam
b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam

c. Tinggi langit-langit 2,7 - 3 m dari permukaan

lantai
d. Terdapat ruang ganti dan APD
2 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
3 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
4 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
5 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
7 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
8 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
9 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
10 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
11 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
12 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
13 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : FARMASI

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
2 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
3 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
4 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
5 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
6 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
7 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
8 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
9 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
10 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
11 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
12 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : IPSRS

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
2 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
3 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
4 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
5 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
6 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
7 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
8 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
9 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
10 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
11 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
12 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : POLI

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
2 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
3 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
4 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
5 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
6 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
7 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
8 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
9 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
10 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
11 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
12 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : FISIOTERAPI

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
2 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
3 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
4 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
5 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
6 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
7 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
8 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
9 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
10 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
11 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
12 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

NAMA RUANG : KANTOR

BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Perkantoran a. Meja kuat dan mudah dibersihkan
b. Peralatan bebas dari debu
c. Tirai tidak ada debu
2 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
3 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
4 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
5 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
 6 Langit-langit TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
d. Tidak ada noda/rembesan
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
7 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
8 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
9 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
10 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
11 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
12 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
13 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

Alpi Heriyadi, SE
 FORM PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023
NAMA RUANG : ZAL BEDAH MATA
BULAN :

TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ruang Perawatan a. Rasio luas lantai dengan TT
Dewasa : 4,5 m2/TT
Anak/Bayi : 2 m2/TT
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10
TT/Kamar mandi/Toilet
c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3
udara
d. Bebas serangga dan tikus
e. Tidak berbau (terutama H2S dan NH3)
2 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
3 Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
4 Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (AC, Fan, Exhaust)
5 Atap a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
6 Langit-langit a. Tinggi minimum 2,7m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Tidak ada noda/rembesan
7 Pintu a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
b. Kuat
8 Jaringan Instalasi a. Aman
b. Terlindung
9 Saluran Air Limbah a. Tertutup
b. Aliran lancar
10 Konstruksi Balkon, a. Tidak ada genangan
Beranda, Talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
d. Ada screening air hujan
11 Wastafel a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Aliran lancar
12 Tempat sampah a. Tertutup
b. Bersih
c. Ada penanda jenis sampah
13 Toilet dan kamar mandi a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar operasi, dan ruang khusus
lainnya

c. Saluran air limbah dilengkapi penahan bau

(water seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar mandi dan toilet pria dan wanita
terpisah

Ka IPSRS Penanggung Jawab

 TANGGAL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KET.
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Alpi Heriyadi, SE
 JADWAL PEMERIKSAAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
TAHUN 2023

Bulan : Januari
TANGGAL
NO NAMA RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Farmasi
2 MR Bawah
3 Pendaftaran
4 IGD
5 Hemodialisa
6 Ambulance
7 OK/IBS
8 Laboratorium
9 Kantor
10 ICU
11 NICU
12 Poli Rawat Jalan
13 Fisioterapi
14 Gizi
15 Gudang Farmasi
16 IPSRS
17 Laundry
18 CSSD
19 Zal Bedah Umum
20 Zal Bedah Mata
21 Zal PDL Atas
22 Zal PDL Bawah
23 Zal Anak
24 Zal Kebidanan
25 Kamar Jenazah
26 VIP 1
27 VIP 2
28 VIP 3
29 Musholah
AN GEDUNG
AERAH LAHAT
3

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31