NAMA KLINIK :
HARI/TANGGAL :
C. TENAGA
No Tenaga Jumlah Ada Tidak Ket
1. Dokter Umum 2
2. Dokter Gigi
3. Perawat 2
4. Perawat Gigi
5. Bidan 7
6. Apoteker 1
7. Asisten Apoteker 1
8. Analis Kesehatan 1
9. Tenaga Non Kesehatan 3
10. Petugas Administrasi 1
D. JENIS PELAYANAN
No Jenis Pelayanan Jumlah Ada Tidak Ket
1. Poliklinik/Balai Pengobatan
2. Klinik Keluarga Berencana
3. Poliklinik Spesialis
4. Laboratorium Sederhana
a. Darah
b. Urin
c. Feses Rutin
5. Pemeriksaan Laboratorium Tambahan
6. Tindakan Medis Kecil
7. Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi
8. Pemeriksaan ibu hamil/menyusui
9. Pelayanan KB dan Efek Samping
10. Pertolongan Persalinan Normal
11. Pelayanan Gawat Darurat
12. Pelayanan Rawat Inap
E. PERSYARATAN PRASARANA
No Jenis Perlengkapan Minimal Ada Tidak Ket
1. Sirkulasi udara 15% x Luas lantai (dalam
hal tidak terpenuhi 15%, maka bisa
ditambah alat pengatur sirkulasi udara
seperti: AC, kipas angin
2. Cahaya terang dan tidak menyilaukan
3. Pintu dapat dikunci dan terbuka keluar
4. Tersedia sketsel, gorden yang mudah
dibersihkan
5. Tersedia air mengalir
6. Tersedia sistem kelistrikan yang sesuai
dengan peralatan yang digunakan
No Jenis Perlengkapan Minimal Ada Tidak Ket
7. Tersedia minimal 1 titik kelistrikan tiap
ruangan, sedangkan khusus ruangan
tindakan minimal 2.
8. Genset
9 Solar cell
10. Tersedia minimal 1 Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi siap pakai
11. Meubelair
a. Kursi Kerja
b. Lemari Arsip
c. Meja Tulis ½ biro
d. Tempat Tidur Periksa
12. Sarana Komunikasi dan Informasi
a. Telpon/HP untuk pelayanan/keluhan
b. Sistem Informasi Kesehatan
13. Perlengkapan Penunjang Umum
a. Komputer/Notebook
b. Printer
c. Dispenser
d. Internet
e. TV
13. Pencatatan dan Pelaporan
a. Kartu Pasien
b. Blangko Resep
c. Formulit keterangan sehat/sakit
d. Formulir dan surat keterangan lain
sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
e. Formulir Informed Consent
f. Formulir Laporan
g. Formulir Rujukan
F. PERSYARATAN PRASARANA
PERALATAN
No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
1. Poliklinik Set
a. Layanan / Pengobatan Umum
1) Stetoskop Dewasa
2) Stetoskop Anak
3) Tensimeter Dewasa
4) Tensimeter Anak
5) Termometer Dewasa
6) Termometer Anak
7) Termometer Dahi dan Telinga
8) Timbangan Dewasa
9) Timbangan Anak + Pengukur
Tinggi Badan
10) Bingkai Kacamata
11) Kaca Kepala
12) Kaca Pembesar
13) Lampu Periksa
No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
14) Palu Pengukur Refleks
15) Sudip Lidah, Logam panjang 12cm
16) Tempat tidur periksa dan
perlengkapannya
17) Meteran
18) Pengukur waktu yang dapat diatur
19) Tromol stainless
20) Baki Logam Tempat Alat Steril
Bertutup
21) Lemari Alat
22) Meja Instrumen
23) Viewer X-Ray Double
b. Indera Pendengaran
1) Garpu tala 512 Hz/1024 Hz/2084
Hz
2) Handle Kaca Larings
3) Handle Kaca Nasopaharing
4) Kaca larings ukuran 2,4,5,6
5) Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
6) Lampu kepala / Head lamp +
Adaptor AC/DC
7) Otoscope
8) Pelilit kapas / cotton applicator
9) Pengait serumen dan sendok
serumen
10) Pinset bayonet
11) Spekulum hidung bayi, anak,
dewasa P248
12) Aligator forceps
13) Corong telinga/spekulum telinga
ukuran kecil, besar, sedang
14) Ear syrings
15) Lampu spiritus
16) Spatula lidah logam/ sudip lidah
logam panjang 12cm/16,5 cm
17) Alat cuci telinga/mangkok atau
nierbeken besar
c. Indera Mata
1) Ishihara Book 14 Plates
2) Lampu senter
3) Lup binikuler (lensa pembesar) 3-
5 dioptri
4) Opthalmoscope - heine
5) Optivisor Da.3 atau D.5
6) Reading card edisi bahasa
Indonesia
7) Snellen chart 2 jenis (E chart +
Alphabet chart)
2. Minor Surgery Set
3. Partus Set
4. Implant Kit
5. IUD Kit
No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
6. Imunisasi Kit
a. ADS (Auto Disable Syringe)
b. Vacine Carrier
c. Safety box
d. Anaphilaksi kit
7. Cold Chain
8. Dental Kit
9. Dental Unit
11. Laboratorium Set
a. Mikroskop Binokuler + kit
b. Rotator
c. Refrigerator (suhu 2-8oC)
d. Haemoglobinometer + reagen
e. Urine analizer + strip (3 parameter:
Glukosa, Protein, PH)
f. Blood lancet set
g. Hemocynometer set + reagen
h. Westergreen set
i. Sentrifuge mikrohematokrit
j. Kotak penyimpanan
k. Bunsen
l. Pipet
m. Rak pengering slide
n. Alat fit test (tipe FT 30)
o. Sharp bin container (kotak tahan
tusukan untuk spuit bekas)
12. Alat Rontgen
13. USG
14. EKG
15. Emergency Kit
a. Oksigen dan penunjangnya
b. Ambu Bag
c. Airway management set
d. OSHA – Approved resuscitation
mouthpieces
e. Alat untuk luka bakar
f. Infusion set
Ada Tidak
I. PERMASALAHAN / HAMBATAN
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pelaksana Supervisi
...............................................