CEKLIST
SUPERVISI JEJARING PELAYANAN KESEHATAN
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
NAMA KLINIK :
HARI/TANGGAL :
A. PERSYARATAN BANGUNAN TEMPAT PRAKTIK
No Detail Ruang Ada Tidak Ket
1. Bangunan permanen dan menetap
2. Dinding dan lantai berwarna terang, mudah
dibersihkan dan tidak berpori
3. Lantai tempat praktik tidak licin, tidak berpori
dan mudah dibersihkan
4. Akses/pintu keluar masuk ke ruang praktik
terpisah dari rumah tinggal keluarga
5. Memiliki ruang tunggu, ruang periksa, ruang
bersalin, ruang nifas/rawat inap, kamar
mandi/WC, ruang pemrosesan alat dengan
syarat tertentu
6. Sarana air bersih
7. Tempat Parkir
B. PERSYARATAN RUANG PRAKTIK
No Detail Ruang Ada Tidak Ket
1. Ruang Tunggu
a. Ruangan besih dan nyaman
b. Dilengkapi dengan bangku tunggu
c. Tersedia media informasi kesehatan
2. Ruang Periksa
a. Ukuran minimal 3x2 m2
b. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
c. Ruangan bersih dan tidak berdebu
d. Dilengkapi tempat tidur untuk pemeriksaan
dengan ukuran sesuai standar
e. Tersedia tempat untuk mencuci tangan
dengan air mengalir dan tersedia sabun
atau antiseptik
f. Tersedia meja kursi
g. Lemari buk, blangko dan formulir
3. Ruang Tindakan
a. Ukuran minimal 3x4 m2 untuk 1 (satu)
tempat tidur persalinan dengan ukuran
sesuai standar
b. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
c. Akses keluar masuk pasien lebar minimal
No Detail Ruang Ada Tidak Ket
90cm
d. Ruangan bersih dan tidak berdebu
e. Tersedia tempat untuk mencuci tangan
dengan air mengalir dan tersedia sabun
atau antiseptik
4. Ruang UGD
a. Ukuran minimal 3x4 m2 untuk 1 (satu)
tempat tidur persalinan dengan ukuran
sesuai standar
b. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
c. Akses keluar masuk pasien lebar minimal
90cm
d. Ruangan bersih dan tidak berdebu
e. Tersedia tempat untuk mencuci tangan
dengan air mengalir dan tersedia sabun
atau antiseptik
5. Ruang Rekam Medik
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
b. Ruangan bersih dan tidak berdebu
6. Ruang Obat
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
b. Ruangan bersih dan tidak berdebu
7. WC / Kamar Mandi
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
b. Pintu terbuka keluar, lebar daun pintu
minimal 90 cm, mudah dibuka dan ditutup
c. Dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail), kloset diutamakan kloset duduk
d. Tersedia shower/gayung
8. Ruang lainnya bila difungsikan untuk
pemrosesan alat dan pengelolaan limbah
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
b. Tersedia wastafel khusus pencucian alat
dengan air mengalir
c. Tersedia alat dan tempat pemrosesan alat
sesuai standar
d. Tersedia tempat pembuangan sampah non
medis
e. Untuk pengelolaan limbah padat tersedia
tempat sampah tertutup yang terpisah untuk
limbah medis dan limbah domestik, dilapisi
kantong plastik. Limbah medis yang
infeksius hanya boleh disimpan maksimal
No Detail Ruang Ada Tidak Ket
48 jam
f. Untuk pengelolaan limbah cair diperlukan
septic tank yang kedap air terpisah dari
limbah rumah tangga
g. Needle Destroyer
C. TENAGA
No Tenaga Jumlah Ada Tidak Ket
1. Dokter Umum 2
2. Dokter Gigi
3. Perawat 2
4. Perawat Gigi
5. Bidan 7
6. Apoteker 1
7. Asisten Apoteker 1
8. Analis Kesehatan 1
9. Tenaga Non Kesehatan 3
10. Petugas Administrasi 1
D. JENIS PELAYANAN
No Jenis Pelayanan Jumlah Ada Tidak Ket
1. Poliklinik/Balai Pengobatan
2. Klinik Keluarga Berencana
3. Poliklinik Spesialis
4. Laboratorium Sederhana
a. Darah
b. Urin
c. Feses Rutin
5. Pemeriksaan Laboratorium Tambahan
6. Tindakan Medis Kecil
7. Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi
8. Pemeriksaan ibu hamil/menyusui
9. Pelayanan KB dan Efek Samping
10. Pertolongan Persalinan Normal
11. Pelayanan Gawat Darurat
12. Pelayanan Rawat Inap
E. PERSYARATAN PRASARANA
No Jenis Perlengkapan Minimal Ada Tidak Ket
1. Sirkulasi udara 15% x Luas lantai (dalam
hal tidak terpenuhi 15%, maka bisa
ditambah alat pengatur sirkulasi udara
seperti: AC, kipas angin
2. Cahaya terang dan tidak menyilaukan
3. Pintu dapat dikunci dan terbuka keluar
4. Tersedia sketsel, gorden yang mudah
dibersihkan
5. Tersedia air mengalir
6. Tersedia sistem kelistrikan yang sesuai
dengan peralatan yang digunakan
No Jenis Perlengkapan Minimal Ada Tidak Ket
7. Tersedia minimal 1 titik kelistrikan tiap
ruangan, sedangkan khusus ruangan
tindakan minimal 2.
8. Genset
9 Solar cell
10. Tersedia minimal 1 Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi siap pakai
11. Meubelair
a. Kursi Kerja
b. Lemari Arsip
c. Meja Tulis ½ biro
d. Tempat Tidur Periksa
12. Sarana Komunikasi dan Informasi
a. Telpon/HP untuk pelayanan/keluhan
b. Sistem Informasi Kesehatan
13. Perlengkapan Penunjang Umum
a. Komputer/Notebook
b. Printer
c. Dispenser
d. Internet
e. TV
13. Pencatatan dan Pelaporan
a. Kartu Pasien
b. Blangko Resep
c. Formulit keterangan sehat/sakit
d. Formulir dan surat keterangan lain
sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
e. Formulir Informed Consent
f. Formulir Laporan
g. Formulir Rujukan
F. PERSYARATAN PRASARANA
PERALATAN
No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
1. Poliklinik Set
a. Layanan / Pengobatan Umum
1) Stetoskop Dewasa
2) Stetoskop Anak
3) Tensimeter Dewasa
4) Tensimeter Anak
5) Termometer Dewasa
6) Termometer Anak
7) Termometer Dahi dan Telinga
8) Timbangan Dewasa
9) Timbangan Anak + Pengukur
Tinggi Badan
10) Bingkai Kacamata
11) Kaca Kepala
12) Kaca Pembesar
13) Lampu Periksa
No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
14) Palu Pengukur Refleks
15) Sudip Lidah, Logam panjang 12cm
16) Tempat tidur periksa dan
perlengkapannya
17) Meteran
18) Pengukur waktu yang dapat diatur
19) Tromol stainless
20) Baki Logam Tempat Alat Steril
Bertutup
21) Lemari Alat
22) Meja Instrumen
23) Viewer X-Ray Double
b. Indera Pendengaran
1) Garpu tala 512 Hz/1024 Hz/2084
Hz
2) Handle Kaca Larings
3) Handle Kaca Nasopaharing
4) Kaca larings ukuran 2,4,5,6
5) Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
6) Lampu kepala / Head lamp +
Adaptor AC/DC
7) Otoscope
8) Pelilit kapas / cotton applicator
9) Pengait serumen dan sendok
serumen
10) Pinset bayonet
11) Spekulum hidung bayi, anak,
dewasa P248
12) Aligator forceps
13) Corong telinga/spekulum telinga
ukuran kecil, besar, sedang
14) Ear syrings
15) Lampu spiritus
16) Spatula lidah logam/ sudip lidah
logam panjang 12cm/16,5 cm
17) Alat cuci telinga/mangkok atau
nierbeken besar
c. Indera Mata
1) Ishihara Book 14 Plates
2) Lampu senter
3) Lup binikuler (lensa pembesar) 3-
5 dioptri
4) Opthalmoscope - heine
5) Optivisor Da.3 atau D.5
6) Reading card edisi bahasa
Indonesia
7) Snellen chart 2 jenis (E chart +
Alphabet chart)
2. Minor Surgery Set
3. Partus Set
4. Implant Kit
5. IUD Kit
No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
6. Imunisasi Kit
a. ADS (Auto Disable Syringe)
b. Vacine Carrier
c. Safety box
d. Anaphilaksi kit
7. Cold Chain
8. Dental Kit
9. Dental Unit
11. Laboratorium Set
a. Mikroskop Binokuler + kit
b. Rotator
c. Refrigerator (suhu 2-8oC)
d. Haemoglobinometer + reagen
e. Urine analizer + strip (3 parameter:
Glukosa, Protein, PH)
f. Blood lancet set
g. Hemocynometer set + reagen
h. Westergreen set
i. Sentrifuge mikrohematokrit
j. Kotak penyimpanan
k. Bunsen
l. Pipet
m. Rak pengering slide
n. Alat fit test (tipe FT 30)
o. Sharp bin container (kotak tahan
tusukan untuk spuit bekas)
12. Alat Rontgen
13. USG
14. EKG
15. Emergency Kit
a. Oksigen dan penunjangnya
b. Ambu Bag
c. Airway management set
d. OSHA – Approved resuscitation
mouthpieces
e. Alat untuk luka bakar
f. Infusion set
G. PERSYARATAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
No Jenis Obat Sediaan Ada Tidak Ket
1. Alkohol 6
2. Cairan Desinfektan 5
3. Kain Steril 1
4. Kapas
5. Kasa Non Steril
6. Kasa Steril
7. Lidi kapas Steril
8. Masker
9. Podofilin Tinctura 25%
10. Sabun Tangan atau Antiseptik 3
No Jenis Obat Sediaan Ada Tidak Ket
11. Benang Chromic Catgut
12. Infus Set Dewasa 2 set
13. Infus Set dengan Wing Needle untuk 2 set
Anak dan Bayi nomor 23 dan 25
14. Jarum Jahit
15. Kantong Urin 20
16. Kateter Folley dewasa 18
17. Kateter Nelaton 1
18. Pembalut 15
19. Pengikat tali pusat
20. Plester
21. Sabun Cair untuk Cuci Tangan
22. Sarung Tangan
23. Sarung Tangan Panjang (Manual
Plasenta)
H. SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT
Ada Tidak
I. PERMASALAHAN / HAMBATAN
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pelaksana Supervisi
...............................................
