CEKLIST

SUPERVISI JEJARING PELAYANAN KESEHATAN

DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG

NAMA KLINIK :
HARI/TANGGAL :

A. PERSYARATAN BANGUNAN TEMPAT PRAKTIK

No Detail Ruang Ada Tidak Ket
1. Bangunan permanen dan menetap 
2. Dinding dan lantai berwarna terang, mudah 
dibersihkan dan tidak berpori
3. Lantai tempat praktik tidak licin, tidak berpori 
dan mudah dibersihkan
4. Akses/pintu keluar masuk ke ruang praktik 
terpisah dari rumah tinggal keluarga
5. Memiliki ruang tunggu, ruang periksa, ruang 
bersalin, ruang nifas/rawat inap, kamar
mandi/WC, ruang pemrosesan alat dengan
syarat tertentu
6. Sarana air bersih 
7. Tempat Parkir 

B. PERSYARATAN RUANG PRAKTIK

No Detail Ruang Ada Tidak Ket
1. Ruang Tunggu 
a. Ruangan besih dan nyaman 
b. Dilengkapi dengan bangku tunggu 
c. Tersedia media informasi kesehatan 
2. Ruang Periksa 
a. Ukuran minimal 3x2 m2 
b. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang 
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
c. Ruangan bersih dan tidak berdebu 
d. Dilengkapi tempat tidur untuk pemeriksaan 
dengan ukuran sesuai standar
e. Tersedia tempat untuk mencuci tangan 
dengan air mengalir dan tersedia sabun
atau antiseptik
f. Tersedia meja kursi 
g. Lemari buk, blangko dan formulir 
3. Ruang Tindakan 
a. Ukuran minimal 3x4 m2 untuk 1 (satu) 
tempat tidur persalinan dengan ukuran
sesuai standar
b. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang 
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
c. Akses keluar masuk pasien lebar minimal 
No Detail Ruang Ada Tidak Ket
90cm
d. Ruangan bersih dan tidak berdebu 
e. Tersedia tempat untuk mencuci tangan 
dengan air mengalir dan tersedia sabun
atau antiseptik
4. Ruang UGD
a. Ukuran minimal 3x4 m2 untuk 1 (satu)
tempat tidur persalinan dengan ukuran
sesuai standar
b. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
c. Akses keluar masuk pasien lebar minimal
90cm
d. Ruangan bersih dan tidak berdebu
e. Tersedia tempat untuk mencuci tangan
dengan air mengalir dan tersedia sabun
atau antiseptik
5. Ruang Rekam Medik 
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang 
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
b. Ruangan bersih dan tidak berdebu 
6. Ruang Obat 
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang 
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
b. Ruangan bersih dan tidak berdebu 
7. WC / Kamar Mandi 
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang 
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
b. Pintu terbuka keluar, lebar daun pintu 
minimal 90 cm, mudah dibuka dan ditutup
c. Dilengkapi dengan pegangan rambat 
(handrail), kloset diutamakan kloset duduk
d. Tersedia shower/gayung 
8. Ruang lainnya bila difungsikan untuk 
pemrosesan alat dan pengelolaan limbah
a. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang 
tidak tembus air dan mudah dibersihkan,
keras, rata, tidak licin
b. Tersedia wastafel khusus pencucian alat 
dengan air mengalir
c. Tersedia alat dan tempat pemrosesan alat 
sesuai standar
d. Tersedia tempat pembuangan sampah non 
medis
e. Untuk pengelolaan limbah padat tersedia 
tempat sampah tertutup yang terpisah untuk
limbah medis dan limbah domestik, dilapisi
kantong plastik. Limbah medis yang
infeksius hanya boleh disimpan maksimal
 No Detail Ruang Ada Tidak Ket
48 jam
f. Untuk pengelolaan limbah cair diperlukan 
septic tank yang kedap air terpisah dari
limbah rumah tangga
g. Needle Destroyer

C. TENAGA
No Tenaga Jumlah Ada Tidak Ket
1. Dokter Umum 2 
2. Dokter Gigi 
3. Perawat 2 
4. Perawat Gigi 
5. Bidan 7 
6. Apoteker 1 
7. Asisten Apoteker 1 
8. Analis Kesehatan 1 
9. Tenaga Non Kesehatan 3 
10. Petugas Administrasi 1 

D. JENIS PELAYANAN
No Jenis Pelayanan Jumlah Ada Tidak Ket
1. Poliklinik/Balai Pengobatan 
2. Klinik Keluarga Berencana 
3. Poliklinik Spesialis 
4. Laboratorium Sederhana 
a. Darah 
b. Urin 
c. Feses Rutin 
5. Pemeriksaan Laboratorium Tambahan 
6. Tindakan Medis Kecil 
7. Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi 
8. Pemeriksaan ibu hamil/menyusui 
9. Pelayanan KB dan Efek Samping 
10. Pertolongan Persalinan Normal 
11. Pelayanan Gawat Darurat 
12. Pelayanan Rawat Inap 

E. PERSYARATAN PRASARANA
No Jenis Perlengkapan Minimal Ada Tidak Ket
1. Sirkulasi udara 15% x Luas lantai (dalam 
hal tidak terpenuhi 15%, maka bisa
ditambah alat pengatur sirkulasi udara
seperti: AC, kipas angin
2. Cahaya terang dan tidak menyilaukan 
3. Pintu dapat dikunci dan terbuka keluar 
4. Tersedia sketsel, gorden yang mudah 
dibersihkan
5. Tersedia air mengalir 
6. Tersedia sistem kelistrikan yang sesuai 
dengan peralatan yang digunakan
 No Jenis Perlengkapan Minimal Ada Tidak Ket
7. Tersedia minimal 1 titik kelistrikan tiap 
ruangan, sedangkan khusus ruangan
tindakan minimal 2.
8. Genset 
9 Solar cell
10. Tersedia minimal 1 Alat Pemadam Api 
Ringan (APAR) dalam kondisi siap pakai
11. Meubelair
a. Kursi Kerja 
b. Lemari Arsip 
c. Meja Tulis ½ biro 
d. Tempat Tidur Periksa 
12. Sarana Komunikasi dan Informasi
a. Telpon/HP untuk pelayanan/keluhan 
b. Sistem Informasi Kesehatan 
13. Perlengkapan Penunjang Umum
a. Komputer/Notebook 
b. Printer 
c. Dispenser 
d. Internet 
e. TV 
13. Pencatatan dan Pelaporan 
a. Kartu Pasien 
b. Blangko Resep 
c. Formulit keterangan sehat/sakit 
d. Formulir dan surat keterangan lain 
sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
e. Formulir Informed Consent 
f. Formulir Laporan 
g. Formulir Rujukan 

F. PERSYARATAN PRASARANA
PERALATAN
No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
1. Poliklinik Set
a. Layanan / Pengobatan Umum
1) Stetoskop Dewasa 
2) Stetoskop Anak 
3) Tensimeter Dewasa 
4) Tensimeter Anak 
5) Termometer Dewasa 
6) Termometer Anak 
7) Termometer Dahi dan Telinga 
8) Timbangan Dewasa 
9) Timbangan Anak + Pengukur 
Tinggi Badan
10) Bingkai Kacamata 
11) Kaca Kepala 
12) Kaca Pembesar 
13) Lampu Periksa 
No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
14) Palu Pengukur Refleks 
15) Sudip Lidah, Logam panjang 12cm 
16) Tempat tidur periksa dan 
perlengkapannya
17) Meteran 
18) Pengukur waktu yang dapat diatur 
19) Tromol stainless 
20) Baki Logam Tempat Alat Steril 
Bertutup
21) Lemari Alat 
22) Meja Instrumen 
23) Viewer X-Ray Double 
b. Indera Pendengaran
1) Garpu tala 512 Hz/1024 Hz/2084
Hz
2) Handle Kaca Larings
3) Handle Kaca Nasopaharing
4) Kaca larings ukuran 2,4,5,6
5) Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
6) Lampu kepala / Head lamp +
Adaptor AC/DC
7) Otoscope
8) Pelilit kapas / cotton applicator
9) Pengait serumen dan sendok
serumen
10) Pinset bayonet
11) Spekulum hidung bayi, anak,
dewasa P248
12) Aligator forceps
13) Corong telinga/spekulum telinga
ukuran kecil, besar, sedang
14) Ear syrings
15) Lampu spiritus
16) Spatula lidah logam/ sudip lidah 
logam panjang 12cm/16,5 cm
17) Alat cuci telinga/mangkok atau 
nierbeken besar
c. Indera Mata
1) Ishihara Book 14 Plates 
2) Lampu senter 
3) Lup binikuler (lensa pembesar) 3-
5 dioptri
4) Opthalmoscope - heine 
5) Optivisor Da.3 atau D.5 
6) Reading card edisi bahasa 
Indonesia
7) Snellen chart 2 jenis (E chart + 
Alphabet chart)
2. Minor Surgery Set
3. Partus Set 
4. Implant Kit 
5. IUD Kit 
 No Jenis Peralatan Ada Tidak Ket
6. Imunisasi Kit 
a. ADS (Auto Disable Syringe) 
b. Vacine Carrier 
c. Safety box 
d. Anaphilaksi kit 
7. Cold Chain 
8. Dental Kit 
9. Dental Unit 
11. Laboratorium Set 
a. Mikroskop Binokuler + kit 
b. Rotator 
c. Refrigerator (suhu 2-8oC) 
d. Haemoglobinometer + reagen 
e. Urine analizer + strip (3 parameter:
Glukosa, Protein, PH)
f. Blood lancet set 
g. Hemocynometer set + reagen 
h. Westergreen set
i. Sentrifuge mikrohematokrit
j. Kotak penyimpanan 
k. Bunsen
l. Pipet 
m. Rak pengering slide 
n. Alat fit test (tipe FT 30)
o. Sharp bin container (kotak tahan
tusukan untuk spuit bekas)
12. Alat Rontgen
13. USG 
14. EKG 
15. Emergency Kit 
a. Oksigen dan penunjangnya 
b. Ambu Bag 
c. Airway management set
d. OSHA – Approved resuscitation
mouthpieces
e. Alat untuk luka bakar
f. Infusion set

G. PERSYARATAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

No Jenis Obat Sediaan Ada Tidak Ket
1. Alkohol 6 
2. Cairan Desinfektan 5 
3. Kain Steril 1 
4. Kapas 
5. Kasa Non Steril 
6. Kasa Steril 
7. Lidi kapas Steril 
8. Masker 
9. Podofilin Tinctura 25%
10. Sabun Tangan atau Antiseptik 3 
 No Jenis Obat Sediaan Ada Tidak Ket
11. Benang Chromic Catgut 
12. Infus Set Dewasa 2 set 
13. Infus Set dengan Wing Needle untuk 2 set 
Anak dan Bayi nomor 23 dan 25
14. Jarum Jahit 
15. Kantong Urin 20 
16. Kateter Folley dewasa 18 
17. Kateter Nelaton 1 
18. Pembalut 15 
19. Pengikat tali pusat 
20. Plester 
21. Sabun Cair untuk Cuci Tangan 
22. Sarung Tangan 
23. Sarung Tangan Panjang (Manual 
Plasenta)

H. SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT

Ada Tidak

I. PERMASALAHAN / HAMBATAN
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Pelaksana Supervisi

...............................................