PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS

Minggu ke 1 dari tanggal……..sd……..

No Prasarana Hal-hal yang Fungsi: Waktu Pelaksanaan Monitoring Keterangan Rencana

perlu Beri tanda V Pemeliharaan (diisi dengan pelaksanaan Tindak lanjut
diperhatikan jika kondisi paraf pelaksana) (diisi dengan
pd waktu baik, beri paraf petugas
pemeliharaan tanda X jika yang memonitor
rutin ada thd pelaksana)
gangguan
fungsi
1 Listrik
a Sumber listrik Ketersediaan, V Tiap hari 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
kondisi meter
listrik
b Pengkabelan,
stop kontak,
swtich, steker,
dsb
R poliklik KIA X

2 Air
a. Sumber air V
b. Distribusi R. Polikilinik X
ke ruangan: KIA
perpipaan,
kran,
pembuangan
dst