FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA PENGAWAS

a. Nama/Tim : MOCH. REZA EKA SEPTIAN

Pengawas1
b. Jabatan2 : PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

c. Alamat/Domisili3 : RT 02 RW 02 DUSUN KEPUHREJO DESA BENDOREJO

II KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Tahapan yang : MASA TENANG
diawasi4
b. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis,
Pengawasan5 investigasi)
c. Pihak yang : KPU serta Jajaranya dan TIM SUKSES
diawasi6

1
Penemu/Pelaksana Tugas/Pengawas Pemilu, dapat diisi lebih dari satu penemu/pelaksana.
2
Pilih salah satu, disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan
3
Alamat rumah/alamat kantor/domisili penemu.
4
Tahapan/Sub Tahapan Pemilu/Pilkada yang diawasi.
5
Pilih salah satu
6
Pilih salah satu, sesuai dengan pihak yang diawasi.
 d. Hari : MINGGU sd SELASA

Tanggal : 06 - 08

Bulan : DESEMBER

Tahun : 2020

Waktu/Jam : PENUH WAKTU

Tempat : AREA TPS 03 DESA BENDOREJO

III URAIAN HASIL PENGAWASAN7:

Masa tenang adalah masa dimana semua pasangan calon dan/ atau tim sukses untuk
melakukan kampanye, dilarang memasang APK atau menurunkan APK yang sudah
dipasang pada masa kampanye sebelumnya ataupun aktifitas politik lainya yang
bertujuan untuk memerkenalkan diri dan program kerja bagi masing-masing pasangan
calon. Menurut PKPU No 4 Tahun 2017 tentang Kampanye Pemilihan Gubernur dan
wakil gubernur, Bupati dan Wakil upati, dan /atau walikota dan wakil walikota.
Sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 51 Ayat (2) masa tenang kampanye yang
dimaksud berlangsung selama 3 (hari) sebelum hari dan tanggal pemungutan suara,
maka dari itu masa tenang dalam pemilihan bupati dan wakil bupati blitar tahun 2020
bertepatan pada hari minggu – selasa tanggal 06-08 Desember 2020. Ayat (3) Pada
masa tenang sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) Pasangan Calon dilarang
melaksanakan Kampanye dalam bentuk apapun. Ayat (4) Selama masa tenang, media
massa cetak, elektronik, dan lembaga penyiaran, dilarang menyiarkan iklan, rekam jejak
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye,
atau bentuk lainnya yang mengarah kepada kepentingan Kampanye yang
menguntungkan atau merugikan Pasangan Calon.

Pada hari Sabtu 05 Desember 2020 pada pukul 19.00 WIB seluruh PTPS se Kecamatan
Udanawu diundang oleh Panwaslu Kecamatan Udanwu dan PKD Udanawu untuk
menghadiri Bimtek pengawasan di MI RN Desa Slemanan. Setelah bimtek selesai PTPS
se Kecamatan Udanawu di instruksikan untuk melakuakan pengawasan pada masa
tenang yang akan berlangsung pada tanggal 06 sampai 08 Desember 2020.
Pengawasan tersebut meliputi :

1. Penurunan APK
PTPS membantu Panwaslu Kecamatan Udanawu untuk menurunkan sebagian APK
7
Uraikan hasil Pengawasan Pemilu dengan memenuhi unsur 5 W 1 H
 pasangan calon yang mulai pukul 00.00 dini hari. Kemudian dilanjutkan pada pukul
08.00 WIB sampai dengan selesai. Penurunan APK dilakukan di TPS 03 Desa
Bendorejo. (silahkan diisi dengan wilayah kerja masing-masing)
2. Pengawasan Kampanye
Setelah dilakukan pengawasan dari tanggal 06 sd 08 Desember 2020 didapatkan
bahwa tidak ada kampanye dari masing-masing paslon pada saat hari/massa tenang.
(silahkankan diisi sesuai dengan kejadian yang terjadi diwilayah kerja masing-
masing)
3. Pengawasan C Pemberitahuan
Setelah dilakukan pengawasan pada hari selasa tanggal 08 Desember 2020 dengan
melakukan sampling 10 rumah secara random di TPS 03 didapatkan hasil bahwa C
Pemberitahuan sudah diterima oleh pemilih. (silahkan diisi dengan kejadian yang
ditemuakan, jika mungkin terdapat rumah pemilih yang belum diberi C
pemberitahuan).

Berikut nama-nama pemilih yang dijadikan sampel pengawasan:

Nama Kepala Alamat

No TPS KET
Keluarga Dsn RT RW
SUDAH/
1 Chamani Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
2 Dian Purnawan Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
3 Supriyono Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
4 Slamet Riyadi Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
5 Salim Suhadi Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
6 Sumardi Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
7 Dafiqli Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
8 Rukayah Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
9 Misman Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

SUDAH/
10 Somirin Kepuhrejo 02 02 3
BELUM

4. Pengawasan Terbentuknya TPS

 Sesuai dengan ketentuan bahwa TPS harus terbentuk pada H-1 pemungutan suara,
yaitu pada hari selasa 08 Desember 2020. Setelah dilakukan koordinasi dengan
KPPS dan pengawasan pada hari selasa didapatkan hasil bahwa TPS 03 sudah
terbentuk di Madrasah yang berada di RT 02 RW 02 Dusun Kepuhrejo. (diisi sesuai
dengan kejadian masing2 wilayah kerja beserta nama pemilik rumah dan alamat)
5. Koordinasi dengan KPPS untuk memastikan apakah di TPS tersebut terdapat
pemilih yang berkebutuhan khusus.
Dari hasil koordinasi yang dilakukan oleh PTPS dan KPPS di dapatkan hasil bahwa
di TPS 03 Desa Bendorejo tidak ada pemilih berkebutuhan khusus. (diisi sesuai
dengan hasil masing2)

Jika ada, berikut nama pemilih yang berkebutuhan Khusus

ALAMAT
NO NAMA L/P TPS
DSN RT RW
1
2
3

6. Koordinasi dengan KPPS tentang DPT pindah pilih

Setelah dilakukan koordinasi antara PTPS dan KPPS didapatkan hasil jika di TPS
03 Desa Bendorejo tidak ada DPT pindah pilih. (diisi sesuai dengan hasil masing2)
Jika ada, berikut nama pemilih yang berkebutuhan Khusus

ALAMAT
NO NAMA L/P TPS
DSN RT RW
1
2
3

JIKA ADA KEJADIAN KHUSUS LAINNYA SILAHKAN DITUANGKAN DALAM FORM A

INI

Berikut hasil laporan Pengawas TPS 03 Desa Bendorejo. Dalam melakukan setiap
tahapan pengawasan dalam masa kampanye ini pengawas TPS selalu menerapkan
protocol kesehatan pencegahan penyebaran covid-19

IV DUGAAN PELANGGARAN8 : a. Ada b. Tidak ada

8
Pilih salah satu, sesuaikan dengan ada atau tidaknya dugaan pelanggaran
V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN9:
a. Tempat Kejadian : -
b. Waktu Kejadian10 : -
c. Nama Pelaku : -
d. Status Pelaku11 : -

VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN12:
VII SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama : -
b. Nama Kedua : -

VIIIIII BUKTI PENDUKUNG13

a. …………………………….…………………………….………………
b. …………………………….…………………………….………………

Udanawu, 08 Desember 202014

Pengawas15,

(Moch. Reza Eka S)16

9
Diisi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran.
10
Menyebutkan kapan kejadian berlangsung.
11
KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/PPK/PPS/PPDP/KPPS/Pasangan Calon/Tim Sukses/Tim
Kampanye/Pelaksana Kampanye/Pengurus Partai Politik/Lainnya
12
Uraian memenuhi unsur 5 W 1 H dan Pasal yang dilanggar dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan memenuhi (UU/PKPU/Perbawaslu)
13
Keterangan/Informasi dalam bentuk fisik/non fisik/audio/video sebagai alat/barang pembuktian atas
dugaan pelanggaran.
14
Tempat/ Tanggal/Bulan/Tahun
15
Pengawas sesuai tingkatan, Bawaslu RI, Bawaslu Provinsi/ Bawaslu Kabupaten/Kota/ Panwascam
16
Untuk ditandatanani disertai Nama lengkap dan jabatannya