KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

SKRINING AWAL
IDENTITAS PASIEN
Nama : NO. RM :
Tanggal Lahir / Umur : P/L
KESADARAN ☐ Sadar ☐ Gelisah, Bicara tidak ☐ Tidak sadar
jelas, Mengantuk
PERNAFASAN ☐ Normal ☐ Sesak nafas ☐ Tidak bernafas
NYERI DADA ☐ Tidak ada ☐ Ada /Ringan ☐ Nyeri sd punggung
KEPUTUSAN SESUAI SEGERA KE POLI RUANG TINDAKAN
ANTRIAN
NYERI TENGGOROKAN ☐ Tidak ☐ Ya
BATUK ☐ Tidak ☐ Ya ☐ Lebih 2 Minggu
DEMAM ☐ Tidak ☐ Ya
FLU ☐ Tidak ☐ Ya
KEPUTUSAN ☐ TEMPAT DUDUK NON INFEKSI ☐ TPT DUDUK POTENSI INFEKSI
RESIKO JATUH
HAMIL ☐ Tidak ☐ Ya
MEMAKAI ALAT BANTU JALAN ☐ Tidak ☐ Ya
GANGGUAN POLA JALAN ☐ Tidak ☐ Ya
MEMAKAI PENUTUP MATA DI SALAH SATU MATA / ☐ Tidak ☐ Ya
KEDUANYA
DISABILITAS ☐ Tidak ☐ Ya
ANAK USIA < 12 THN ☐ Tidak ☐ Ya
LANSIA ☐ Tidak ☐ Ya
KEPUTUSAN Tidak perlu bantuan Ya. Perlu bantuan

PETUGAS

( )
 FORMULIR PENDAFTARAN
PASIEN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NO. RM :

DAERAH KALIMANTAN TENGAH
KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

Kartu Identitas Pasien

NO KTP :
NO BPJS :
NRP/NIP :

Nama Lengkap ;
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :

No. Telpon :
Pendidikan/Pekerjaan:
Pangkat :
Kesatuan :
Agama :
Nama Penanggung Jawab :
Pangkat/NRP/NIP :
Kesatuan :
Status : Suami/ Istri/ Anak

Riwayat Penyakit Pasien :

1. Penyakit Jantung : Ada/ Tidak Ada
2. Diabetes Militus : Ada/ Tidak Ada
3. Hemophilia : Ada/ Tidak Ada
4. Hepatitis : Ada/ Tidak Ada
5. Asma : Ada/ Tidak Ada
6. Hypertensi : Ada/ Tidak Ada
7. Penyakit Lainnya : Ada/ Tidak Ada
Riwayat Alergi Obat/ Makanan/ Lainnya : Ada/ Tidak Ada

Dengan ini saya menyatakan data yang saya berikan adalah benar dan setuju untuk dilakukan
pemeriksaan dan pengobatan yang diperlukan dalam upaya kesembuhan/ keselamatan (jiwa saya/
pasien tersebut diatas)

Muara Teweh,………………………..

( )
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Tanggal :
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Mendapatkan pelayanan 3S (Sapa, Senyum, Santun).
2. Mendapatkan tempat pelayanan yang bersih dan terawat.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan nomor urut pendaftaran.
5. Mendapatkan kepastian Rekam Medis terjaga kerahasiaannya.
6. mendapatkan transparansi pelayanan.
7. mendapatkan obat sesuai dengan resep serta penjelasan dan aturan penggunaan obat.
8. Mendapatkan kwitansi/ bukti pembayaran pada setiap pembayaran.
9. Mendapatkan tindak lanjut jika ada keluhan dalam pelayanan.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Menujukkan persyaratan pendaftaran ;
a. Kartu Identitas (KTP/C1/SIM/Paspor) atau
b. Kartu Jaminan Kesehatan yang dimiliki
2. Antri sesuai nomor urt antrian, kecuali pasien gawat darurat.
3. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan.
4. Mentaati peraturan yang berlaku dalam proses pelayanan rawat jalan dan rujukan.
5. Menjaga kebersihan dan ketenangan selama dalam pelayanan
6. Tidak merokok, meludah membuang ingus dan dahak di lingkungan klinik.
7. Membuang sampah pada tempat sampah yang disediakan.
Dengan ini, saya sudah mengerti dan memahami terkait hak dan kewajiban pasien berdasarkan
penjelasan dari petugas Klinik Polres Barito Utara.

Petugas Pemberi Informasi Penerima Informasi (Pasien/Keluarga)

( ) ( )
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Tanggal :
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

Nama : NO RM :
Nama KK NO. BPJS :
TTL/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

NO. Telpon :

PEMERIKSAAN UMUM
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
a. Keadaan Umum Pemeriksaan Fisik
 Baik TD : mmHg RR : x/mnt
 Ringan N : x/menit S : x/mnt
 Sedang BB : kg TB : cm
 Berat LP : cm IMT :
b. Gizi
 Kurus Sistem Pernapasan
 Normal a. Keluhan : Sesak/Batuk/Nyeri
b. Suara Jantung : Teratur/Tidak
 Kegemukan
c. Pernapasan : Normal/Ronkhi/Wheezing
 Obesitas

c. Resiko Jatuh Sistem Kardiovaskular

 Tidak Beresiko a. Keluhan Nyeri Dada : YA
 Beresiko Jatuh b. Suara Jantung
BIO PSIKO SOSIAL

a. Riwayat Sosial  Merokok  Alkohol  Lainnya:……

b. Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat
berbahaya (gas, kimia dll)?

 Ya  Tidak
c. Status Pernikahan
 Menikah/Tidak  Janda  Duda
d. Lain-lain
a. Riwayat Penyakit Pribadi ………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Keluarga ………………………………………………………..
c. Riwayat Alergi Obat  Ada  Tidak Ada
d. Rwayat Penggunaan Obat ………………………………………………………..

Operator Pasien/Keluarga

( ) ( )
 RUANG PELAYANAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA UMUM
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
NO. RM :
KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

NO BPJS :
Nama Pasien : L/P
TTL/Umur : Riwayat Alergi :
Pangkat/NRP/NIP :

TGL SOA (Subjektif Objektif Assesment) Planning TTD

 RUANG PELAYANAN
UMUM
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH NO. RM :
KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

NO BPJS :
Nama Pasien : L/P
TTL/Umur : Riwayat Alergi :
Pangkat/NRP/NIP :

TGL SOA (Subjektif Objektif Assesment) Planning TTD

 RUANG PELAYANAN
UMUM
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH NO. RM :
KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

NO BPJS :
Nama Pasien : L/P
TTL/Umur : Riwayat Alergi :
Pangkat/NRP/NIP :

TGL SOA (Subjektif Objektif Assesment) Planning TTD

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA FORMULIR EDUKASI
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

Nama Pasien : L/P NO RM :

TTL/Umur :
Pangkat/NRP/NIP :

TGL NO MATERI EDUKASI BERDASARKAN HASIL VERIVIKASI TT PASIEN/ TT PETUGAS KET

KEBUTUHAN KLG
1 HAK DAN KEWAJIBAN  SUDAH
MENGERTI
 RE EDUKASI
 RE DEMONTRAS
2 STRUKTUR ORGANISASI  SUDAH
MENGERTI
 RE EDUKASI
 RE DEMONTRAS
3 KEBERSIHAN TANGAN  SUDAH
MENGERTI
 RE EDUKASI
 RE DEMONTRAS
4 RESIKO JATUH  SUDAH
MENGERTI
 RE EDUKASI
 RE DEMONTRAS
5 DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN DAN  SUDAH
PROGNOSIS MENGERTI
 RE EDUKASI
 RE DEMONTRAS
6 RESIKO JATUH  SUDAH
MENGERTI
 RE EDUKASI
 RE DEMONTRAS
7 TAMBAHAN :  SUDAH
MENGERTI
 RE EDUKASI
RE DEMONTRAS
 FORMULIR INFORMED
CONSENT
(PERSETUJUAN)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH NO. RM :
KLINIK POLRES BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean No. 01 Muara Teweh Telp. 082248224891

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Tenaga Kesehatan Pelaksana Tindakan
Tenaga Kesehatan Pemberi Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (ѵ)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara:
Tipe sedasi/anastesi Uraian singkat
prosedur dan tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Resiko & Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien

Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan

nama : ..........................................tanggal lahir / umur..............................................................laki-laki / perempuan
alamat.......................................................................................................................................,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan/rujuk

terhadap Pasien yaitu saya sendiri atau..................................saya dengan

nama : ..........................................tanggal lahir/ umur..............................................................laki-laki / perempuan
alamat.......................................................................................................................................,

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter atau petugas kesehatan yang menjelaskan
sebagaimana di atas, Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Jakarta, Tanggal ......................... pukul ...........

Tenaga Kesehatan Yang menyatakan Saksi 1 Saksi 2

Yang Menjelaskan

(....................) (....................) (....................) (....................)

(jika pasien tidak kompeten atau tidak mau /tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat)