PRESENSI, LOG BOOK KEGIATAN, NILAI SIKAP,

DAN LOG BOOK KOMPETENSI

PADA PRAKTIK KLINIK STASE III S.D. VI
DI PMB DWI WURYANI, S.ST KAB.LAMPUNG TIMUR

NAMA PERSEPTI : YESSI MIRANTIKA NINGRUM

NIM. : P17312215198

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 PRESENSI PRAKTIK KLINIK*)
Mulai Kegiatan Selesai Kegiatan
No Hari/Tanggal
Jam Paraf Persepti Jam Paraf Persepti

1.

2.

3.

*)Jumlah baris disesuaikan dengan jumlah hari praktik klinik

Pembimbing Akademik Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(………………………) (……………………) (………………………)

 DAFTAR IJIN PERSEPTI*)

Hari/ TT TT TT
No. Tanggal Alasan Ijin Orang yang Preseptor Perseptor
Ijin Ditemui Klinik Akademik

*)Hanya diisi bila ada kepentingan yang tidak dapat ditunda

TT = tanda tangan

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(………………………)

LOG BOOK KEGIATAN PRAKTIK KLINIK*)

Hari/Tanggal : …………………………………..............

Hari/Tanggal Kegiatan Persepti

*) Digandakan sesuai jumlah hari praktik klinik

Perseptor Akademik, Perseptor Klinik,

(……………………………..) (……………………………..)
 KONTRAK BELAJAR*)

Stase : Persepti :
Periode : Perseptor (2) :

Metode/ Alokasi Tanda Tangan

No Tujuan Belajar Rencana Kegiatan
Media Waktu 2 Perseptor

*)Dibuat setiap stase

 LOG BOOK PENCAPAIAN KOMPETENSI*)

Nama Persepti/NIM. : ...............................................................................................

Kompetensi/Capaian Pembelajaran :
Nilai/Pencapaian Keterangan
Pernah melihat atau Terampil melakukan
Didemonstrasikan atau terampil
Mandiri 1 Mandiri 2 Mandiri 3
(O) menerapkan
(M) (M) (M)
di bawah supervisi
No. Keterampilan (S)
Tempat Tempat Tempat Tempat Tempat Tempat Tempat Tempat Tempat Tempat
Praktik & Praktik & Praktik & Praktik & Praktik & Praktik & Praktik & Praktik & Praktik & Praktik &
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Persepto Persepto Persepto Persepto Persepto Perseptor Perseptor Perseptor Persepto Persepto
r r r r r r r
1.

2.

3.

4.

*)Ini adalah contoh, silahkan disesuaikan dengan tagihan kompetensi setiap stase
Pembimbing Akademik,
 PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU
PERIODE STASE KEHAMILAN 15 NOPEMBER – 4 DESEMBER 2021

Catatan
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Perseptor
Klinik
1 Komunikasi 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
f. Disiplin atribut
g. Tidak menggunaan make up berlebihan (bulu
mata, wig, jambang, perhiasan, kuteks, pewarna
rambut, soflense berwarna mencolok, perhiasan,
hiasan jilbab, bros)
h. Persiapan Alat dan APD
Total Nilai 100

Pembimbing Akademik, Perseptor Klinik,

………………………………. ……………………………
 PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU
PERIODE STASE PERSALINAN & BAYI BARU LAHIR 6 – 25 DESEMBER 2021

Catatan
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Perseptor
Klinik
1 Komunikasi 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
d. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
e. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
f. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
f. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar
g. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
h. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
i. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
j. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
i. Menampilkan sikap baik dan sopan
j. Melaksanakan kontrak dengan pasien
k. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
l. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
m. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
n. Disiplin atribut
o. Tidak menggunaan make up berlebihan (bulu
mata, wig, jambang, perhiasan, kuteks, pewarna
rambut, soflense berwarna mencolok, perhiasan,
hiasan jilbab, bros)
p. Persiapan Alat dan APD
Total Nilai 100

Pembimbing Akademik, Perseptor Klinik,

………………………………. ……………………………
 PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU
PERIODE STASE NIFAS & MENYUSUI 27 DESEMBER – 8 JANUARI 2021

Catatan
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Perseptor
Klinik
1 Komunikasi 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
g. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
h. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
i. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
k. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar
l. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
m. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
n. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
o. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
q. Menampilkan sikap baik dan sopan
r. Melaksanakan kontrak dengan pasien
s. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
t. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
u. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
v. Disiplin atribut
w. Tidak menggunaan make up berlebihan (bulu
mata, wig, jambang, perhiasan, kuteks, pewarna
rambut, soflense berwarna mencolok, perhiasan,
hiasan jilbab, bros)
x. Persiapan Alat dan APD
Total Nilai 100

Pembimbing Akademik, Perseptor Klinik,

………………………………. ……………………………
 PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU
PERIODE STASE KBKR 09 – 29 JANUARI 2022

Catatan
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Perseptor Klinik

1 Komunikasi 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
j. Menciptakan interaksi dengan pasien /
keluarga dengan penuh percaya diri
k. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
l. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
p. Melakukan pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
q. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
r. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
s. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
t. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
y. Menampilkan sikap baik dan sopan
z. Melaksanakan kontrak dengan pasien
aa. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
bb. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
cc.Bekerja sama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
dd. Disiplin atribut
ee. Tidak menggunaan make up berlebihan
(bulu mata, wig, jambang, perhiasan, kuteks,
pewarna rambut, soflense berwarna
mencolok, perhiasan, hiasan jilbab, bros)
ff. Persiapan Alat dan APD
Total Nilai 100

PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU

PERIODE STASE KBKR 09 – 29 JANUARI 2022

Pembimbing Akademik, Perseptor Klinik,

………………………………. ……………………………