FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN DAN RISIKO RUMAH SAKIT

RSU PREMAGANA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

KODE RS :

I. DATA RUMAH SAKIT * diisi oleh TKPRS

Kepemilikan RumahSakit : PemerintahPusat Pemerintahdaerah

Swasta BUMN/BUMD

TNI/POLRI

Jenis Rumah Sakit : RS Umum RS Khusus

Tipe Rumah Sakit : A B C D

KapasitasTempat tidur :TT

Propinsi (Lokasi RS) :

Tanggal Laporan Insiden dikirim ke KKP-RS:

II. DATA PASIEN *Insiden KP

Nama :
No RM :Ruangan :
Umur : 0-1 bulan >1 bulan-1 tahun > 1 tahun-5 tahun >5 tahun-15 tahun
>15 tahun-30 tahun >30 tahun-65 tahun > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien: Pribadi Asuransi Swasta JKN Perusahaan Lain-
lain
Tanggal masuk RS :Jam...

III. RINCIAN KEJADIAN*InsidenKP,Kerja, Risiko

1. Tanggal danWaktuInsiden
Tanggal:Jam..
2. Insiden:.
3. Kronologis Insiden :






4. JenisInsiden :
Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumtances)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss)
Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Events)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain.(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada:
Pasien
Lain-lain.(sebutkan)
Misal :Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insidenmenyangkutpasien:
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain-lain.(sebutkan)
8. TempatInsiden
Lokasi kejadian(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)
PenyakitDalam
Anak
Bedah
Obstetri Gynekologi
THT
Saraf
Anestesi
Jantung
Lain-lain.(sebutkan)
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden:
Unit kerja penyebab.(sebutkan)
11. AkibatInsidenterhadapPasien :
Kematian
Cacat Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
CederaRingan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:





13. Tindakan dilakukan oleh:
Tim :terdiri dari:...
Dokter
Perawat
Petugas lainnya..

IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

1. Penyebab Langsung: * bisa lebih dari satu factor kontributor





2. Akar Penyebab Masalah : * bisa lebih dari satu



..

Action Plan PIC Verifikasi

No Dead Nama Dept TT Tgl Status Oleh Tgl
Line Verifikasi