SCREENING AWAL DAN MONITORING HARIAN

MANAGEMEN PELAYANAN PASIEN ( MPP )

RM/…/……/……..

Nama : ................................................................ Dokter : ................................................................

No RM : ................................................................ ................................................................
Tgl Lahir : ................................................................ Diagnosa : ................................................................
: ................................................................ ................................................................
NIK ………………………………………… Ruang : ................................................................

Screening
Monitoring Harian
Awal

Tanggal

HIGH RISK

Tidak ada 1 Tidak ada

Kegagalan Organ
1-2 organ 2 1-2 organ
/ Kecacatan
≥ 3 organ 3 ≥ 3 organ

Kecil 1 Kecil
Kemungkinan
Dilakukan
Sedang 2 Sedang
Tindakan
Beresiko Tinggi
Berat 3 Berat

HIGH VOLUME

1 orang 1 1 orang
Jumlah Keluarga
2-3 orang 2 2-3 orang
Yang Dominan
>3 orang 3 >3 orang

1 dokter 1 1 dokter
Jumlah Dokter
2-3 dokter 2 2-3 dokter
Yang Merawat
≥ 4 dokter 3 ≥ 4 dokter

HIGH COST

<50 juta 1 <50 juta

Perkiraan Biaya 50-100 juta 2 50-100 juta

>100 juta 3 >100 juta

1 hari 1 1 hari
Perkiraan Lama
2-5 hari 2 2-5 hari
Perawatan
>5 hari 3 >5 hari

Total Skor

Nama

Paraf

Kriteria Score :
 6 Belum perlu MPP
6 – 12 Beresiko ( Belum perlu MPP )
>12 Perlu MPP