PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA YUSUF YAKUB LOSARI
DENGAN
PUSKESMAS KECIPIR

TENTANG
KERJASAMA DALAM PELAKSANAAN
SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 11/PKS/KYY/ III / 2024
NOMOR :

Pada Hari ini Selasa Tanggal 26 Bulan 03 Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Hj. Sri Miyatun direktur Klinik Yusuf Yakub yang berkedudukan dan berkantor di
Losari, dalam hal ini bertindak dalam jabatanya tersebut yang selanjutnya disebut sebagai
“ PIHAK PERTAMA”;
2. dr. Liliana, Kepala UOBF Puskesmas Kecipir, yang berkedudukan dan berkantor di JL.
Losari - Tanjung, Km. 4, Losari, Raya Losari, Sawah,Ladang, Losari Lor, Brebes,
Kabupaten Brebes, Jawa Tengah 52255.dalam hal ini bertindak dalam jabatanya tersebut
yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA”;
Dengan ini keduapihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam pelaksanaan sistem rujukan
pelayanan kesehatan dari Klinik Pratama Yusuf Yakub dan UOBF Puskesmas Kecipir dengan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan rujukan bagi
pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian kerjasama ini sebagai upaya
menjamin kelangsungan asuhan pelayanan kesehatan pasien.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah :

(1) Ruangan lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
yang meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Inap;
c. Pelayanan Gawat Darurat; dan
d. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
(2) Pelaksanaan Sistem Rujukan Sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah rujukan
dimana PIHAK PERTAMA akan merujuk ke Puskesmas Kecipir PIHAK KEDUA
sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat kedua atau sebaliknya dengan sistem rujuk
balik.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Merujuk pasien kepada PIHAK KEDUA
b. Mendapatkan umpan balik hasil rujukan dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Sebelum melakukan rujukan pasien, PIHAK PERTAMA harus :
- Melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilisasi pasien sesuai indikasi
medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatanpasien selama
pelaksanaan rujukan;
- Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat;
- Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan yang
sekurang-kurangnyamemuat identitas pasien, hasil pemeriksaan ( anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, terapi dan
tindakan yang diberikan, tujuan rujukan derta nama dan tanda tangan tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan);
b. Pada saat mengirim rujukan medis ke UOBF Puskesmas Kecipir, pasien yang
memerlukan asuahan medis terus menerus harus di rujuk dengan ambulance dan di
dampingi oleh tenaga yang kompeten :

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima rujukan dari Klinik Pratama Yusuf Yakub dan memberikan pelayanan
termasuk tindakanmedis sesuai Standar Prosedur Operasional;
b. Mendapatkan Informasi yang lengkap tentang keadaan pasien yang di rujuk;
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan sebelum PIHAK PERTAMA melakukan rujukan;
b. Mempersiapkan penerimaan rujukan pasien di IGD meliputi tempat, peralatan, obat-
obatan dan konsulen;
c. Menerima rujukan pasien;
d. Memberikan pelayanan termasuk tindakan medis terhadap pasien sesuai SPO;
e. Memberikan umpan balik terhadap kasus yang dirujuk secara tertulis dengan di serahkan
ke klinik Pratama Yusuf Yakub yang merujuk;
f. Melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan termasuk apabila
kondisi pasien membutuhkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat tiga (3).

PASAL 5
PENYELESAIAN ADMINISTRASI

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan PIHAK PERTAMA
berlaku sebagai berikut :
1. Bagi Pasien Non Peserta BPJS Kesehatan tunduk pada ketentuan biaya sesuai yang di
sepakati kedua belah PIHAK.
2. Bagi pasien peserta BPJS Kesehatan tunduk pada ketentuan pembiayaan yang
diberlakukan oleh BPJS Kesehatan.
3. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dapat dilakukan dengan
cara pembayaran langsung.
 PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung sejak
tanggal 26-03-2024 dan berkahir pada tanggal 26-03-2025
2. Selambat-lambatnya 1 ( satu ) Bulan sebelum berkakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang perjanjian kerjasama ini.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA( FORCE MAJEURE)

Apabila terjadi suat keadaan di luar kekuasaan kedua belah pihak atau sebab kahar ( Force
Majeur) 1 yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya isi perjanjian kerjasama ini maka
kedua belah pihak dengan itikad baik dan demi terciptanya maksud dan tujuan perjanjian kerja
sama telah sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat dan tidak
saling merugikan kedua belah pihak.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisian,Pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK
2. Apabial penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini tidak
berhasil secara mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Brebes.

PASAL 12
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang di tuangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP

Perjanian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) dengan ditanda tangani oleh kedua belah pihak
dibubuhi materai yang cukup, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UOBF Puskesmas Kecipir Direktur Klinik Pratama Yusuf Yakub

dr. Liliana Hj. Sri Miyatun, SKM

NIP. 197103092002122003