1. KETERANGAN PRIBADI
2. KETERANGAN KELUARGA
a. ISTERI / SUAMI
TANGGAL
NO NAMA KET
LAHIR MENIKAH
b. ANAK-ANAK *)
TANGGAL
NO NAMA NAMA AYAH / IBU KET
LAHIR
3. A. Alamat Sekarang : Gampong Gue, Kecamatan Kuta Baro Kabupaten Aceh Besar Provinsi Aceh
B. Alamat Sesudah Pensiun : Gampong Gue, Kecamatan Kuta Baro Kabupaten Aceh Besar Provinsi Aceh
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
Keterangan : *) Yang ditulis anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah menikah.