BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN- USULAN BANSOS/DTKS

Gampong : ____________________ Kabupaten/Kota : ____________________

Kecamatan : ____________________ Provinsi : ____________________

Untuk pelaksanaan penyaluran Bansos dan atau Usulan DTKS tahun ………., masyarakat Gampong ………………....
Kecamatan………………...,Kabupaten/Kota …………………….., Provinsi …………..........sudah menyelenggarakan Musyawarah
Gamponng, pada:

Hari : …………....…………....…………....…………....
Tanggal : …………....…………....…………....…………....
Dengan peserta sebagai berikut:
1. Aparat Desa/ Kelurahan ……………………. Orang
2. Perwakilan Tokoh Agama/Tokoh Masyarakat ……………………. Orang
3. Perwakilan KPM Bansos ……………………. Orang
4. Pendamping Sosial ……………………. Orang

Dengan kesepakatan sebagai berikut:

Mengusulkan Data dengan rincian sebagai berikut ini:

1. Jumlah KPM dalam Usulan ……………Keluarga

2. Jumlah KPM yang diusulkan :

a. Usulan Bansos PKH ……………Keluarga
b. Usulan Bansos BPNT/Sembako ……………Keluarga
c. Usulan Bansos PBI ……………Keluarga
d. Usulan Non Bansos ……………Keluarga

3. Jumlah Usulan DTKS …………… Keluarga

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………….,……………………........
(Tempat) (Tanggal)

Keuchik, Tuha Peut, Perwakilan Tokoh Agama/Masyarakat,

(Tanda Tangan & Stempel) (Tanda Tangan & Stempel) (Tanda Tangan/Cap Jari)

(………………………………………) (………………………………………) (………………………………………)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas